2. Stellungnahme der International Implant Foundation IF^® zu Sondierungen an basalen Implantaten (2003)

(Version 1, 2003)

I. Sondierungen als diagnostische Massnahme an natürlichen Zähnen und crestalen Implantaten.

Sondierungen gehören zu den anerkannten diagnostischen Methoden zur Feststellung von Taschentiefen bei Zähnen. Aus diesem Grund wurden von zahlreichen Untersuchern die Tiefensondierung auch im Bereich von crestalen Implantaten als diagnostische Massnahme beschrieben und insbesondere für die Beurteilung des Behandlungsverlauf als wesentliches Erfolgskriterium herangezogen. Die Sonderungstiefe (Taschentiefe) ist die Distanz zwischen der Grenze der Gingiva und der Tiefe, in der eine Sonde bei gegebenem Druck eingeführt werden kann. Der relative Level des Attachments ist die Distanz zwischen dem mit der Sonde sondierbaren tiefsten Punkt in der Tasche und einem definierten Punkt auf dem Zahn. Zur Bestimmung des relativen Attachment-Levels wird normalerweise als oberer Referenzpunkt die gut erkennbare Schmelz-Dentin-Grenze herangezogenⁱ.

Die Sondierung um Zähne verfolgt das Ziel, das klinisch messbare Attachment zu erfassen, das als Mass für parodontale Gesundheit gilt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Zustand der Gingiva an sichⁱⁱ, die Sondierungskraft sowie untersucherabhängige Parameter^{iii iv}, Art und Form der Sonde sowie von Obstruktionen (Kronen, Zahnstein; Makrodesing eines Implantats, Multiple Abutments^v) bei der Sondierung das Ergbnis der Messung entscheidend beeinflussen können. Es ist mit Parodontalsonden oft nicht möglich, das Niveau des tatsächlich vorliegenden Knochens festzustellen. Die Reproduzierbarkeit der Sondierung ist begrenzt: Variationen von +- 1 mm unter klinischen Bedingungen sind zu berücksichtigen. Die Funktion und der Zustand von crestalen Implantatkörpern¹ wird deswegen gerne mit Hilfe von Sondierungen überprüft weil die Röntgenuntersuchung aufgrund ihrer limitierenden Zweidimensionalität und ihrer zeitlichen Verzögerung nur begrenzten Aussagewert hat^vi, und weil auf ihr erst erhebliche Destruktionen an Hartgeweben erkennbar sind^{vii viii ix}.

¹ Unter dem Begriff crestale Implantatkörper werden solche Implantate zusammengefasst, die die wesentlichen Kraftübertragungsflächen im Bereich der vertikalen Implantatachse haben und die von der Crista alveolaris her in den Kiefer eingeführt werden. Der Begriff umfasst als Schraubenimplantate, zylindrische und konische Implantate sowie Blattimplantate. Ein Grenzfall stellt die Bicortikalschraube dar: dieses Implantat wird zwar von crestal her inseriert, die verfügt aufgrund des Designes sowie der Makro- und Mikrostruktur nicht über vertikal angeordnete Kraftübertragungsflächen. Dieses Implantat stellt also funktionell (schon auch aufgrund der bestimmungsgemässen lateralen und kortikalen Abstützung) eher ein basales Implantat mit crestaler Einbringungsweise dar.

Der Begriff normalen „biologische Breite“ bei crestalen Implantaten beschreibt den Umstand, dass oberhalb des knöchernen Attachments zunächst eine bindegewebige Zone von ca. 1.5 – 2 mm vorliegt, über der einen Zone mit epithelialem Kontakt von nochmals 2- 2.5 mm zu finden ist. Sondierungen in diesem Bereich haben also das Ziel, nachzuweisen, dass lediglich diese wünschenswerte Sondierungstiefe von max. 3-4 mm erreicht wird. Schraubenwindungen und Rauhigkeiten an der Implantatoberfläche beeinflussen dabei die Wahrscheinlichkeit Erlangungen eines korrekten Messergebnisses^x. Hinsichtlich der möglichen Schäden, die eine Sondierung am Implantatsitus erzeugen kann finden sich für crestale Implantatkörper unterschiedliche Angaben. Die Abheilung von Sonderungsschäden erfolgt im allgemeinen bei diesen wie bei Zähnen innerhalb von 2 Wochen^xi. Sonderungen sollen bei crestalen Implantaten innerhalb von 3 Monaten nach Montage der Abutments unterbleiben, um den normalen Heilungsablauf nicht zu stören.

Während Tiefensondierungen bei „gesunden“ crestalen Implantaten keine Schäden hervorrufen sollen^xii, wurde mikrobiologisch nachgewiesen, dass Taschen mit einer Tiefe von mehr als 5 mm potentiell als schützende biologische Nische für eingetragene pathogene Keime gelten^{xiii xiv}. Bei crestalen Implantaten weisen Sonderungstiefen von 6 mm und mehr auf einen kritischen Behandlungsverlauf hin^xv.

Die Sondierung um crestale Implantate verfolgt das Ziel, das Niveau des Knochens zu messen, der noch als „attached“ gelten kann. Es ist davon auszugehen, das aufgrund der Resistenz der Gewebe in der Tiefe der Tasche nie das echte Knochenniveau bei crestalen Implantaten sondiert werden kann. Lang und Bragger geben hierzu an, dass die Entzündung des marginalen Parodonts das Ergebnis der Sondierung stark beeinflusst: so konnte um gesunde Implantate bis auf ca. 0.8 mm an die effektive Knochengrenze heransondiert werden, während im infizierten Gebiet eine Sondierung bis auf 0.2 mm möglich war^xvi. Im infizierten Übergangsbereich vom Knochen zum Bindegewebe liegen bei crestalen Implantaten unter Umständen lokalisierte osteolytische Areale vor. Ohnehin sind Messfehler im Bereich von Implantaten vergleichsweise grösser, als bei Zähnen^{xvii xviii}.

Es muss noch darauf hingewiesen werden, dass Überlastsituationen mit vertikaler Osteolyse (bis hin zur Lockerung des Implantats) nicht zu einer vertieften Sondierung führen, wie dies für plaque-assoziierte Knochenbrüche gefunden wird^xix. Dies mag darauf zurückzuführen sein, dass die per se abakterielle Entzündungsreaktion bei mechanischer Überlastung weniger raumfordernd und intensiv ist, und dass daher das Eindringen der Sonde erschwer ist.

Neben dem Ergebnis der Tiefenmessung wird bei Zähnen auf die Blutungsneigung als Mass der parodontalen Gesundheit ervaluiert. Die Sondierung kann also zwei Ergebnisse bringen: Fehlt die Blutung, so werden gute parodontale Gesundheit, also stabile Verhältnisse angenommen. Diese Erfahrung kann nicht direkt auf Zähne übertragen werden: bei gleicher Sonderungskraft kommt es bei „gesunden“ Implantaten häufiger zu Blutungen, als bei gesunden Zähnen in Gebissen mit vergleichbar Mundgesundheit^{xx xxi}. Unterschiedliche Autoren kommen hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Blutung und periimplantärem Zusammenbruch zu abweichenden Ergebnissen:
Natert et al.^xxii und Salcett et al^xxiii fanden keine Korrelation zwischen Blutung nach Sondierung und marginalem Knochenverlust. Smithloff und Fritz belegen (für Blattimplantate) andererseits, dass Blutung bei Sondierung und röntgenlogisch erkennbarer Knochenabbau die zuverlässigsten Paramenter für den Nachweis der periimplantären Zusammenbruchs sind^xxiv.

Erste Sondierungen an einem Implantat haben also für sich einen gewissen diagnostischen Wert. Fehlen sonstige Parameter als Hinweise auf eine Erkrankung, sind sie jedoch kaum verwertbar. Entscheidend ist die Beobachtung des Verlaufs über längere Zeit, - etwa alle 3 – 6 Monate.

Für crestale Implantate kann also das Folgende für Sondierungen zusammengefasst werden:

1. Damit Sondierungen einen Wert haben, ist in verlässlicher und reproduzierbarer Messepunkt auf dem Implantat oder der Suprastruktur nötig. Bei jeder Sondierung muss dieser Punkt aufgesucht werden.
2. Schäden durch die Sondierung sind nicht zu erwarten, so lange eine Sondierungstife von ca. 5 mm nicht überschritten wird und so lange die Oberfläche des Implantats nicht irreversibel beschädigt oder kontaminiert wird.
3. Bei gleicher Sondierungskraft kann an crestalen Implantaten tiefer sondiert werden als an Zähnen. Dies hängt mit dem unterschiedlichen Aufbau der peri-implantären Gewebe zusammen. Sonderungen bei entzündeten periimplantären Verhältnissen reichen bei gleichem Knochenniveau tiefer als bei entzündungsfreien Verhältnissen.
4. Die Sondierungstiefe ist einer von mehreren zu berücksichtigenden Parametern bei der Beurteilung von crestalen Implantaten.

II. Sondierungen an basalen Implantaten²

² Laterale basale Implantate gehören zur Gruppe der lateralen Implantate. Die werden durch eine T-Förmige Osteotomie von seitlich in den basalen Kieferknochen oder in den alvaolären Knochen inseriert. BOI verfügen im vertikalen Implantatanteil nicht über Kraftübertragungsflächen

Allen crestalen Implanten ist gemeinsam, dass die Kraftübertragung und der Halt im Knochen nur entlang der vertikalen Implantatachse gewährleistet ist. Dies schon deswegen, wie diesen Implantaten weitere Bestandteile,- wie z.B. die kraftübertragungende Scheibe-, fehlt. Bei basalen Implantaten liegen demgegenüber völlig anderen Verhältnis vor: je nach Struktur der Oberfläche ist eine herkömmliche Osseointegration entlang der vertikalen Implantatachse nicht vorgesehen und bei absolut glatter, strukturfreier Oberfläche auch nicht möglich. Basale Implantate verfügen über eine bauartbedingte Resilienz und gegenüber dem Knochen annähernd isoelastische Eigenschaften^xxv.

Verschiedene Besonderheiten schliessen eine Übernahme der Erfahrungen von crestalen Implantaten auf die Verhältnisse bei BOI aus:

• Basale Implantate zeigen, anders als crestale Implantate, keinen systembedingtem, progredienten Knochenabbau. Fehlender vertikaler Knochen oder eine Abnahme des vertikalen Knochens ist kein Parameter für die Bestimmung des Zustandes oder die Prognose des Implantats. Auch Sonderungstiefen von mehr als 6 mm weisen nicht auf einen kritischen Behandlungsverlauf hin.
• Die Kraftübertragung erfolgt bei diesen Implantaten über eine oder mehrere Basisplatten, die in tendenziell infektionssicheren Bereichen fernab von der Schleimhaut-Penetrationsstelle bi- oder multikortikal eingebracht werden. Während der Insertion wird der Knochen durch eine seitliche, T-Förmige Osteotomie eröffnet. Im Unterkiefer tendiert der knochen dazu, den vertikalen und den horizontalen Osteotomieschlitz schnell mit Knochen zu verschiessen. Aufgrund der stressbedingten Spannung ist in diesem Bereich schon nach wenigen Monaten eine glatter, durchgehender und mineralisierter subperiostaler Knochenabsschluss zu erwarten. Der Reiz zur Knochenregeneration geht dabei von dem Kiefer selber aus, der funktionsbedingt einer massiven Verwindung unterliegt. Im Oberkiefer liegen diese stressbedingte Reize im gleichen Umfang nicht vor. Der Verschluss der knöchernen Osteotomie erfolgt daher langsamer und er geht im wesentlichen von Periost aus.
• Die Lage der vertikalen Osteotomie lässt sich postoperativ für den Untersucher, der die Implantatinsertion nicht selber durchgeführt hat, nicht ermitteln. Da die Insertion des Implantats sowohl von seitlich als auch schräg und im Unterkiefer sowohl von lingual als auch von vestibulär erfolgen kann, und weil das Implantat auch längs durch den Kiefer inseriert worden sein kann, kann die vertikale Osteotomie an jeder Stelle des Kiefers vorliegen. Nur der Chirurg kennt den Insertionsweg. Da zudem, bedingt durch die Flexion des Kiefers bzw. eine allfällige minimale Beweglichkeit des Implantat-Prothetik-Systems nicht mit einer Osseoadaptation im Bereich des Gewindeträgers gerechnet werden kann, beseht bei jeder Sondierung,- auch an absolut gesunden Implantaten-, die Gefahr des unkontrollierten Abrutschens in die Tiefe, was zu einem nicht reproduzierbaren, diagnostisch wertlosen Zufallsbefund führt.
• Im Rahmen von Tiefensondierungen kann die maschinell geglättete Oberfläche des Gewindeträgers von BOI leicht verletzt und aufgerauht werden. Rauhe Oberflächenanteile begünstigen die spätere Plaqueakkumulation. Gerade im Zusammenspiel mit der bauartbedingt vorhandenen Resilienzmöglichkeit bei BOI kann so einer Etablierung von Infektionen in tieferen Bereichen der Weg bereitet werden.
• Aus der Literatur der Crestalimplantologie ist bekannt, dass ab einer Taschentiefe von ca. 5 mm pathogene Keime in Nischenbereichen überlegen können. Insbesondere dann, wenn Sondierungen die crestale Platte von BOI erreichen, besteht die Gefahr, dass sich Infektionen im Bereich der Platte etablieren. Diese können sich entlang der Platte horizontal ausbreiten und die Osseointegration der Scheiben irreversibel schädigen. Klinisch kann diese Situation in aller Regel nur dann in den Griff bekommen werden, wenn die entsprechende Scheibe rechtzeitig, - also vor dem weiteren Vordringen der Infektion in Richtung auf tiefer liegende Scheiben) vom Implantat entfernt und der Situs im Rahmen einer chirurgischen Intervention konsequent gereinigt wird.
• Erfolgt die Sondierung im Oberkiefer im Bereich des Sinus, so besteht jederzeit die Gefahr, bis in den Sinus hinein zu penetrieren. Denn während der Sondierung sucht der Untersucher einen knöchernen Wiederstand zu finden, der bei grazilen Knochenstrukturen in diesem Bereich eher selten zu finden ist. Während sich auch bei noch so engen räumlichen Verhältnissen zwischen Mundraum, BOI und Sinus maxillaris im Normalenfall keine Infektion aufsteigend in den Sinus etablieren kann, zeigt die klinische Erfahrung, dass Sondierungen per se solche Infektionen auslösen können. Offenbar kommt es bei penetrierenden Sondierungen zu einer Eintragung pathogener Keime direkt in die Kieferhöhle. Die Eintragung erfolgt dazu noch auf einem unnatürlichen Weg, dem primär keine anatomisch-strukturelle Abwehrmöglichkeit entgegensteht.
• Auch wenn bereits eine klinisch manifeste Sinusitis vorliegt, ist eine Sondierung sinnlos: denn das Vorliegen der Infektion und Ihr Umfang können durch die Sondierung ohnehin nicht bewiesen werden: hierfür sind Röntgenaufnahmen oder eine CT-Untersuchung notwendig. Anderseits wird die Sondierung dann zu einer unerwünschten Keimverschiebung und/oder Keimvermischung führen, wenn die Ursache der Sinusitis nicht im Bereich des Implantat zu suchen ist vorlag und durch die eine knöcherne Abstützung suchende Sondierung weichgewebliche anatomische Strukturen verletzt werden.
• Der Ablauf des „implantologischen Zusammenbruchs“ bei BOI unterscheidet sich von den entsprechenden Abläufen bei crestalen Implantaten erheblich. Die häufigsten Gründe für den Verlust von BOI sind der Verlust der Osseoadaptation im Bereich der kraftübertragenden Scheibenanteile (z.B. als Folge der Überlastungsosteolyse) sowie die Fraktur von Implantaten (am häufigsten als Folge der Lockerung der prothetischen Konstruktionen oder als Folge von Osteolysen an Implantaten, die an anderer Stelle des gleichen Implantat-Prothetik-Systems eingegliedert sind). Überlastsituationen mit Osteolysefolgen an den kraftübertragenden Scheiben von BOI lassen sich mit Hilfe von Tiefensondierungen nicht diagnostizieren. Hierfür sind röntgenologische und klinische Untersuchungen nötig. Ebensowenig können Frakturen an BOI mit Hilfe von Sondierungen sicher festgestellt werden.

Zusammenfassung

Generell muss jede invasive ärztliche Tätigkeit hinsichtlich des Netzens und des Risikos abgewogen werden. Sondierungen um Zähne und Implantate sind also solche invasiven Massnahmen zu betrachten. Um eine Sondierung zu rechtfertigen, muss das erzielbare Massergebnis einerseits reproduzierbar, andererseits klinisch bedeutungsvoll sein. Da bei BOI die Gefahr einer unkontrollierten Tiefensondierung bei stets gegeben ist, andererseits das marginale Knochenniveau und die laterale Knochenadaptation im Gewindeträgerbereich ohnehin für die Prognose des Implantats unbedeutend sind, stellt jede Sondierung an BOI eine unsinnige, potentiell gefährliche Massnahme dar, die dazu geeignet ist, die körperliche Integrität des untersuchten Patienten dauerhaft zu verletzen. Der mögliche Schaden durch die Sondierung steht in keinem Verhältnis zu erreichbaren disgnostischen Nutzen.

Zurecht ist im „Konsensus zu BOI“^xxvi die Tiefensondierung als diagnostische Massnahme zur Feststellung des Zustands und der Prognose eines basalen Implantats nicht erwähnt. Die Empfehlungen aus der crestalimplantologischen Literatur sind auf BOI nicht übertragbar, da BOI eine anderes Funktions- und Integrationsprinzip aufweisen.