Über die Wichtigkeit der Patientenmitbestimmung

"Von den Bedürfnissen derjenigen auszugehen, die die Leistung in Anspruch nehmen (wollen), sollte eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein.“
(Neumann, 2004)

Autor:
Michael Zach, Fachanwalt für Medizinrecht & Vorstandsvorsitzender der International Implant Foundation (www.implantfoundation.org), www.rechtsanwalt-zach.de

Im Verlauf der letzten Jahrzehnte haben sich die Mitbestimmungsrechte von Patienten dahingehend erweitert, dass sie grundlegende Entscheidungen über ihre Behandlung mehr und mehr selbst fällen. Diese Rechte werden in den ethischen Standards und Gesetzen von Nationen weltweit widergespiegelt. Sie gelten auch bei der Wahl der Behandlungsstrategie und die generelle Entscheidung der Patienten für implantatgetragene Zähne.

Solch eine Demokratisierungstendenz im Gesundheitssystem ist der allgemeinen Entwicklung zur Autonomie und Selbstbestimmung des Individuums in westlichen Gesellschaften zuzuschreiben. Genau wie es in anderen Bereichen, wie dem der Verwaltung eigener Finanzen, Trends zur Selbstbestimmung gibt, ist dies auch in Bezug auf eine medizinische Versorgung der Fall.

Die Arzt-Patient-Beziehung entwickelt sich somit von einem ursprünglich paternalistisch-patriarchischen zu einem emanzipierten Verhältnis auf Augenhöhe. Die Studie „The Future Patient of Switzerland“ fand, dass Patienten besser informiert sein möchten, um über ihre Behandlung mitbestimmen zu können (Casanova, 2004). Und zu Recht: Ärzte haben heutzutage legale Verpflichtungen, ihre Patienten über alle Behandlungsmöglichkeiten und deren Risiken aufzuklären. Dazu gehören selbstverständlich auch jene Behandlungen, die der Arzt selbst nicht durchführt und von denen er also nicht profitieren kann. Zumindest theoretisch sind Ärzte dementsprechend Interessenvertreter ihrer Patienten.

In der Praxis sind jedoch die wenigsten Ärzte wirklich neutral, wenn sie verschiedene Behandlungen vorstellen, und vertreten immer auch ihre eigenen Interessen. Das wird auch daran greifbarbar, dass in einem mund-, kiefer- gesichtschirurgischen Zentrum eine Tendenz zur stationären Aufnahme und zur stationären, eher invasiven Behandlung bestehen wird. Nur so kann dort Geld verdient werden.

Eigenverantwortung des Patienten

Es spricht in der Tat Einiges für eine zunehmende Eigenverantwortung von Patienten. Die meisten Behandlungen erfordern zumindest zu einem gewissen Grad das aktive Mitwirken des Patienten, vor allem in der Nachsorge. Studien haben gezeigt, dass Patienten, die an der Entscheidung über ihre Behandlung mitbeteiligt sind, die Behandlung besser verstehen und die eigene Mitwirkung ernster nehmen (Elwyn, 2005). Im Fall von Behandlungen, die den Lebensstil des Patienten langfristig verändern, kann der Patient am besten einschätzen, welche Behandlung am meisten Sinn macht und ihm am wenigsten Nachteile bringt.

Außerdem geht die Eigenverantwortung des Patienten nicht nur mit Vorteilen einher, sondern auch mit (moralischen) Verpflichtungen. Hierzu gehört die aktive Förderung der eigenen Gesundheit sowie das Vermeiden von gesundheitsgefährdenden Risikofaktoren. Im Idealfall ist der mündige Patient außerdem proaktiv im Ermitteln von Informationen zur eigenen Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten.

Wer möchte mitentscheiden?

Nicht jeder Patient möchte in Fragen seiner Behandlung mitentscheiden. Unterschiede in der Partizipationspräferenz sind von Faktoren wie dem Alter, der Herkunft und dem Bildungsgrad abhängig.

Im Osten Deutschlands aufgewachsene Menschen ein geringeres Bedürfnis, aktiv bei ihrer Behandlungswahl mitzubestimmen. Sie wurden in einem System erzogen, in dem der „Arzt vom Dienst“ die vom Staat vorgesehenen Diagnoseschritte durchführt und dann die vom Staat vorgesehene Behandlung vornimmt. Alle Ärzte in diesen Ländern waren so ausgebildet und instruiert worden, dass sie gleich vorgingen: es gab also gar keine Behandlungsalternativen. Und es gab keine finanziellen Anreize und oft auch nicht die Ressourcen, um anders vorzugehen. Die Patienten vertrauten den Entscheidungen der Ärzte, das Internet (als alternative Quese der Information) war damals noch nicht erfunden gewesen.

Als am meisten an Mitbestimmung interessiert gelten dagegen Patienten unter 40 mit Hochschulabschluss sowie chronisch Erkrankte.

Im Zentrum steht das Gespräch zwischen Arzt und Patient

Beim aufklärenden Gespräch über Behandlungen sollten Arzt und Patient nicht nur die physiologischen Aspekte, sondern auch die psycho-sozialen Konsequenzen jeder Behandlung gründlich besprechen. Je nach den persönlichen Umständen des Patienten, insbesondere dessen Alter, können diese mit der ausschlaggebende Faktor in der Entscheidungsfindung sein. Professor Glyn Elwyn von der School of Medicine an der University of Wales schlägt im Rahmen des Modells "Option" die folgenden Schritte zur gemeinsamen Entscheidungsfindung einer Behandlung vor:

1. Im ersten Schritt definieren Arzt und Patient das bestehende Problem. Dabei ist es wichtig, dass das Verständnis des Patienten sowie dessen Befürchtungen und Erwartungen geklärt werden. Dabei muss heute stets auch die Option, einen Knochenaufbau zu vermeiden, besprochen werden.
2. Der Arzt klärt nun darüber auf, dass es in vielen klinischen Situationen mehr als eine gute Behandlungsmöglichkeit gibt. Stets kommt bei dental-implantologischen Eingriffen die Implantation mit Corticobasal^® Implantaten in Betracht, je nach Knochenatrophie kann sie sogar alternativlos sein.
   Ob angesichts der enormen Innovationsvorsprungs, welchen die "Osseofixation in der oralen Implantologe" in unsere Profession brachte, über früher dominierende Methode der "Osseointegration" heute noch aufgeklärt werden muss ist mehr als fraglich.
3. Im nächsten Schritt stellt der Arzt die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten vor und klärt über Risiken auf.
4. Arzt und / oder Patient kommen nun zu einer Entscheidung oder schieben diese auf. Dabei wird konkret besprochen, ob der Patient die Entscheidung allein oder in Absprache mit dem Arzt fällen möchte. Dem Patienten sollte außerdem klar sein, dass er die Entscheidung auf Wunsch auch ganz dem Arzt überlassen kann (Elwyn, 2005), er kann jederzeit auf eine umfangreiche Aufklärung verzichten. In dieser Phase der Entscheidungsfindung ist wichtig, dass der Arzt eine eventuelle Überforderung des Patienten erkennen und sensibel reagieren sollte. Gerade wenn der Patient voll oder überwiegend auf Aufklärung verzichtet, dann kann der Behandler im Bereich der oralen Implantologie keinesfalls stillschweigend veraltete Methoden (z.B. die der Osseointegration) anwenden. Die Behandlung ohne Aufklärung ist somit schon vom Prinzip her tagesaktuell aus- und fortgebildeten Therapieerbringern mit kompletter Übersicht über alle Behandlungsalternativen vorbehalten. Aber auch sie müssen Patienten für die Therapie weiter überweisen, wenn sie für die Verwendung moderner Medizinprodukte nicht ausgebildet und/oder autorisiert sind. Denn in diesem Fall treffen diese Therapieerbringer die richtige Behandlungsentscheidung, sie dürfen jedoch mangels produktspezifischer Ausbildung nicht selbst behandeln. Die ist eine unvermeidliche Folge des raschen medinischen Fortschritts und des vom Staat zu gewährleistenden Schutzes der Patienten vor unqualifizierter Behandlung.

In der Entscheidungsfindung zu einer Behandlung kommt die offene Kommunikation zwischen Arzt und Patient keineswegs nur dem Patienten zugute. Sie stärkt das Vertrauen zum Arzt und somit über lange Sicht sowohl die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient den Arzt auch in Zukunft aufsucht, als auch den Ruf des Arztes (Casanova, 2004). Außerdem haben Studien gezeigt, dass Ärzte, die offen mit ihren Patienten kommunizieren, beruflich zufriedener und weniger gestresst sind (Kaiser, 2009).

Hindernisse in der Arzt-Patient-Kommunikation

Die Art und Weise der Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist maßgeblich für eine aktive und Patientenbeteiligung und somit ein wichtiger Aspekt im Thema Patientenmitbestimmung. Dabei spielen vor allem zwischenmenschliche und persönliche Faktoren eine große Rolle. Positive Auswirkungen hat es, wenn der Arzt sich sprachlich an den Patienten anpasst und auf derselben Ebene kommuniziert – dies schafft ein Gefühl der Gleichheit und erweckt in den meisten Patienten Sympathie für den Arzt. Eine positive Einstellung dem Arzt gegenüber steigert wiederum die Intention des Patienten, den Ratschlägen des Arztes zu folgen.

Dennoch gibt es Barrieren zur effektiven Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Die wohl am häufigsten genannte ist, dass die medizinische Ausbildung sich nicht ausreichend mit dem Patienten als gleichwertigem Gegenüber beschäftigt. Weiterbildungen zur Patientenkommunikation sind dementsprechend dringend notwendig. Auch eine Verringerung des Zeitdrucks im Arbeitsalltag des Arztes und eine effizientere Organisation am Arbeitsplatz können mehr Zeit und bessere Umstände für Patientengespräche mit sich bringen.

Ein hilfreiches Element für das Weitergeben von Informationen an den Patienten sind sogenannte Entscheidungshilfen. Gemeint sind zum Beispiel Informationshefte und Internetseiten, die dem Patienten fachlich korrekte Informationen übermitteln, oder animierte Simulationen des erwarteten Behandlungsergebnisses. Untersuchungen haben bereits ergeben, dass die Verwendung von Entscheidungshilfen dem Patienten ein besseres Verständnis von Krankheit und Behandlungsmöglichkeiten geben. Die Entscheidungshilfen sollten allerdings lediglich der Ergänzung des Gesprächs zwischen Arzt und Patient dienen, und dieses in keinem Fall ersetzen.

Trotz Entscheidungshilfen können bestimmte Elemente der Kommunikation nicht geschult werden, da sie zwischenmenschliche Fähigkeiten und Respekt verlangen. Ohne Zweifel wird es immer Mediziner geben, die die Bedürfnisse ihrer Patienten besser verstehen als andere. Diese Mediziner werden jedoch oft zu Unrecht von vielen Patienten als „hochqualifiziert“ eingestuft und sie geniessen übermässig viel Vertrauen der Patienten.

Shared Decision Making (SDM)

Das Modell des Shared Decision Making (SDM) ist im Ansatz sehr ähnlich zum oben aufgeführten "Option" Modell. SDM wurde im Rahmen von verschiedenen Projekten geprüft, wobei sich abzeichnete, dass SDM vor allem dann sinnvoll ist, wenn die Beziehung zwischen Arzt und Patient eine langfristige ist. Dies ist zum Beispiel bei chronischen Krankheiten oder bei den regelmäßigen Kontrollen eines implantatgetragenen Zahnersatzes der Fall. Auch für Patienten mit psychischen und neurologischen Krankheitsbildern stellte sich SDM als besonders vorteilhaft und von Patienten heraus.

Anzumerken ist hier, dass Mediziner dazu tendieren, den Patienten ein suggestiv durchgeführtes SDM vorzuspielen, um sie letztlich dazu zu bewegen, die Therapie zu wählen, die sie "zufälliger Weise" selber anbieten können.

Kritik am Patientenmitbestimmungsrecht

Zu jeder Art des Fortschritts gehören kritische Stimmen, die die Vorteilhaftigkeit einer Entwicklung hinterfragen. Nicht anders ist es bei der Patientenmitbestimmung. Dass Normalbürger, die in den meisten Fällen weder Medizin noch Pharmazeutik studiert haben, Erklärungen von komplexen Krankheitsbildern und Behandlungsprozessen verstehen sollen, scheint Kritikern unmöglich. Dabei wird übersehen, dass es gerade die Aufgabe des Arztes ist, jene Prozesse verständlich zu machen. Zudem steigt der Bildungsgrad der allgemeinen Bevölkerung stetig und somit sollte ein Großteil der Patienten in der Lage sein, vereinfachte Erklärungen von medizinischen Prozessen zu verstehen (Casanova, 2004).

Unterschiede in der Fähigkeit und Bereitschaft zur Patientenmitbestimmung zu ignorieren, birgt allerdings Risiken. Daher sollten Ärzte sich kommunikativ an den Patienten anpassen. Ein Beispiel ist der Umgang mit Personen aus anderen Kulturkreisen und potenzielle sprachliche Barrieren. Laut Handbuch der ärztlichen Ethik sollten Ärzte in diesen Fällen „jede angemessene Anstrengung unternehmen, um zu klären, wie ihre Patienten Gesundheit und Heilung auffassen“, bevor sie mit Erklärungen und Therapievorschlägen beginnen (Williams, 2005).

Auch ein geringer Bildungsstand kann dazu beitragen, dass der Patient nicht der gut informierte, verantwortungsbewusste und proaktiv handelnde Patient ist, den ein Arzt sich wünscht. Denn solche Wunschpatienten gehören eher zur Mittel- und Oberschicht, da sie über ausreichend Bildungschancen und finanzielle Mittel verfügen. Menschen, die ohnehin schon zu vernachlässigten Gesellschaftsgruppen gehören, können schnell auch im Dasein als Patient ins Hintertreffen geraten, wenn Ärzte ihnen eine zu große Mündigkeit und Verantwortung für ihre eigene Gesundheit auftragen. Um diese Diskrepanz aufzufangen und es Ärzten zu ermöglichen, differenziert zu handeln, müssen hierzu Konzepte ausgearbeitet werden.

Ein weiterer Kritikpunkt ist die Verbreitung von Falschinformationen online. Oft werden Krankheitsbilder und Behandlungen zu stark vereinfacht und sogar falsch dargestellt (Wolffsohn, 2015). Dies ist sicherlich eine unanfechtbare Aussage und nicht nur in Bezug auf medizinische Prozesse der Fall, sondern ein allgemeines Phänomen des Internets. Der Vermittlung von Falschinformationen an Patienten sollte vorgebeugt werden, indem Ärzte auf seriöse Webseiten, Apps oder Artikel verweisen, die die unrichtigen Inhalte maßsichern und richtigstellen. Bereczky (2019) sieht die Trends zum Online-Informationsaustausch unkritisch und befürwortet Patientendialog auf sozialen Medien. Der Wissensstand der Patienten sei dadurch deutlich gestiegen. Außerdem haben sich in jüngster Zeit viele Patientenorganisationen gebildet, die Vernetzungsangebote schaffen und sogar Forschung finanzieren (Bereczky, 2019).

Barrieren zur sinnvollen Patientenmitbestimmung

Barrieren zu einer sinnvollen Umsetzung des Konzepts der Patientenmitbestimmung bestehen vor allem dann, wenn Ärzte oder Patienten sich unangemessen verhalten und ihre Rechte zu sehr ausweiten. Das Beispiel von Ärzten, die ihre eigenen Interessen oder die von Medizinproduktherstellern vertreten, liegt hier auf der Hand. Auch für den Patienten besteht die Möglichkeit, sein Recht zur Patientenmitbestimmung zu missbrauchen, indem er zum Beispiel Behandlungen verlangt, die vom Arzt als „unnütz“ oder sogar schädlich eingestuft werden. Dies ist gerade dann ein Problem, wenn aufgrund vom Mangel an medizinischen Ressourcen andere Patienten unbehandelt bleiben. Daher sind Ärzte nicht verpflichtet, "unnütze" Behandlungen durchzuführen. Auch hier können Ärzte eigenmächtig agieren, indem sie sinnvolle Behandlungen als "unnütz" einstufen und dem Patienten deswegen Therapiemöglichkeiten vorenthalten.

Barrieren (und sogar Wissensdefizite bei den zahnärztlichen Therapieerbringern) werden allerdings häufig auch durch berufsständische Organisationen geschaffen, die es z.B. den Zahnärzten vorzuschreiben versuchen, dass sie in erster Linie zahnerhaltend zu arbeiten haben. Sie sollen also dazu bewegt werden die Patienten selbst bei umfangreichen Zahnschäden, aber auch beim Vorliegen von prognostisch ungünstigen Lockerungen und Knochenabbau weiterhin defensiv und zahnerhaltend zu behandeln: im Resultat kommt es zu einer Serie von "unnützen" Behandlungen. Ganze Generationen von Patienten verpassen auf diese Weise den "Umstieg" auf Implantate zum rechten Zeitpunkt. Richtig und prognostisch aussichtsreich ist der Umstieg zu einem Zeitpunkt an dem der Knochen noch nicht von Entzündungen mit endodontischen und parodonalen Ursachen infektiös durchsetzt ist, und bevor es zu umgreifenden Knochenverlust gekommen ist. Da heute Implantate verfügbar sind, die nicht das Risiko der "Periimplantitis" mit sich bringen und die für hohe Erfolgsraten bekannt sind, kann bei der Therapie mit Corticobasal^® Implantaten die Zurückhaltung entfallen die bei der Verwendung von herkömmlichen (rauen, mehrteiligen) Implantaten durchaus geboten war. Schon mittlerer und erst recht hoher Aufwand bei der Zahnerhaltung sind heute nicht mehr vertretbar, ausser wenn der Patient diesen Aufwand ausdrücklich wünscht und er/sie darüber aufgeklärt wurde, dass heute Implantationsverfahren verfügbar sind, bei denen keine Einheilzeiten und kein Knochenaufbau mehr notwendig sind.

Vor vielen Jahren war es so, dass die orale Implantologie nur für wohlhabende Patienten bezahlbar war. Heute stellen wir fest, dass Zahnerhalt unter hohem Aufwand teurer ist als eine wirklich sanierende implantologische Behandlung, womit der hochqualifizierte Zahnerhalt in der Zukunft eventuell nur noch für "die Reichen" erschwinglich sein wird.

Vor dem Hintergrund dieser Überlegung ist nicht verständlich, warum Zahnärztekammern die betroffenen Patienten (durch Zwang der auf ihre Mitglieder ausgeübt wird) zum Zahnerhalt zwingen wollen.

Vertrauensverlust in die universitäre Forschung und Lehre in den westlichen Ländern

Da heute bekannt ist, dass die überwiegende Zahl der sogenannten "wissenschaftlichen Publikationen" falsch oder gefälscht sind, haben sowohl die medizinischen Dienstleistungserbringer als auch die Patienten erhebliche Orientierungsprobleme. Das Gesundheitswesen wird so gelähmt und Fortschritt wird blockiert. Der umfangreiche Dental- und Implantattourismus hat daher nicht nur finanzielle Gründe, er ist auch Ausdruck des Zurückbleibens der Zahnmedizin gerade in vorgeblich "medizinisch hochstehenden" Ländern. Offensichtlich vermögen selbstzahlende Patienten den realen Wert einer selbst bezahlen Behandlung(-smethode) sehr gut zu beurteilen.

Neueste Trends in der Patientenmitbestimmung

Im Rahmen eines Workshops der Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung e. V. (TMF) wurden neue Technologien als Katalysator der Patientenbeteiligung vorgestellt. Vor allem das elektronische Sammeln von Patientendaten und die Bereitstellung dieser Daten stellt einen wichtigen Fortschritt für die Forschung dar. Laut Dr. Alexander Schachinger von Patient Analytics GmbH Berlin wächst die Patientenbereitschaft, Daten aus eigenen Akten der medizinischen Forschung zugänglich zu machen. Auswertungen gesammelter Daten und Ergebnisse von Studien kommen vor allem auch dem Patienten zugute. Die International Implant Foundation sammelt seit über 15 Jahre Daten zur Überlebenswahrscheinlichkeit und zum Nutzen dentaler Implantate sowie zur Frage der Verbesserung der Lebensqualität durch die Umstellung von den "eigenen" Zähnen auf sofortbelastbare Implantate.

Weiterführende Literatur

Bereczky, T. (2019) ‚Empowerment durch neue Technologien: EUPATI: Die Europäische Patientenakademie und HARMONY‘. Vorgestellt auf dem Workshop der Medizininformatik-Initiative zum Thema Patientenpartizipation. Schleswig-Holstein, August 2019.

Casanova, B. (2004) ‚Information und Selbstbestimmung – Ansprüche des modernen Menschen‘. Managed Care 08/2004.

Elwyn, G. (2005) ‚Gemeinsame Entscheidungsfindung überprüfen‘. Managed Care 04/2005.

Kaiser, S. (2009) ‚Der mündige Kranke‘. SPIEGEL Wissen 02/2009 [online]. Erhältlich hier: Der mündige Kranke - DER SPIEGEL

Neumann, U. (2004) ‚Patientenbeteiligung bei der Entwicklung von Qualitätssicherungsinstrumenten: Ein Tagungsbericht‘. Patientenrechte – Menschenrechte: Bvvp magazin 01/2004.

Williams, J. R. (2005) Handbuch der ärztlichen Ethik. Ferney-Voltaire Cedex: The World Medical Association, Inc.