Анкета

Анкета 2019 / 2020

Личная информация

Город* Гоммисвальд/Швейцария (по-немецки)
Москва/Россия (русский))
София/Болгария (Болгария)
Клуж и Бухарест (Румынский)
Белград/Сербия (сербский)
Будапешт/Венгрия (венгерский)
Дели/Индия (по-английски)
Киев/Украин (Английский)
Испания (испанский)

Имя и фамилия*

секс*

Дата рождения*

Место рождения*

Страна

Телефон*

Email*

Рабочий адрес

Ул.*

Индекс*

Город*

Область*

Телефон

Наименования организации/больницы/практики

Адрес проживания

Ул.

Индекс

Город

Область

Телефон

Квалификация

Образование

Год*

Колледж/университет*

Последипломное образование

Год

Колледж/университет

№ лицензии на занятие практической деятельностью

Страна

Штат

Специализация

Стоматолог общего профиля

Специализация

Количество проведенных операций

Курсы/специализация в области имплантологии

Опыт работы

Стаж

В качестве имплантолога

В качестве протезиста

Сколько всего установлено/удалено имплантатов?

Количество операций в месяц

Системы имплантатов, которые используются

Опыт работы с немеленой нагрузкой очередной Да, немного Нет

Желательный способ связи* телефон Мобильный телефон Email

Пожалуйста, прикрепите фотографию паспорт
(3,5 х 4,5 см, 300 dpi, как .jpg)*

безопасность

Thank you for the registration.

We will contact you as soon as possible.