8. Indikationen, Vorgehensweise und Methodenanwendung für die Durchführung von Korrektureingriffen bei Corticobasal^® Implantaten

Erstellung dieser 004-Version: IF^® Board

Publikation: 03.2025

Mitgeltende Unterlagen:

• IF^® Konsensusdokumente Nr. 1-7 und 9
• AO Principles of Fracture Management; Thomas P Rüedi, Richard Buckley, Christopher G Moran; ISBN 9781588905567

Geltungsbereich: Die hier definierten Regeln gelten ausschließlich für laterale-basale, schraubbare basale (osseofixierte) und kraniofaziale Implantate gemäß der Definition der IF^® Konsensusdokumente Nr. 1-7. Sie sind auf osseointegrierende crestale Implantate nicht anwendbar. Alle Konsensusdokumente (der unterschiedlichen Implantatologenverbände in Europa etc.), die sich mit crestalen Implantaten befassen, sind nicht auf kortikale und basale Implantate anwendbar. Dies gilt auch für alle bis heute erschienenen AWMF-Richtlinien

Inhalt

• 1. Definitionen
• 2. Behandlungsgrundsätze, Voraussetzungen, rechtliche Rahmenbedingungen
• 3. Indikationen für chirurgisch-prothetische Korrektureingriffe
• 4. Indikationen für prothetische Korrektureingriffe
• 5. Einfache chirurgische Korrektureingriffe
• 6. Komplexe chirurgische Korrektureingriffe
• 7. Mehrstufige chirurgische Korrektureingriffe, die im Hinblick darauf geplant werden, möglichst viele neu gesetzten Implantate dauerhaft einzubringen
• 8. Vertiefende Angaben zu mehrstufigen Korrektureingriffen, die im Hinblick darauf geplant werden, mit wenigen Implantaten, auch bei ungünstiger Positionierung und Kraftverteilung, vorübergehend eine feste provisorische Versorgung einzugliedern, um die Erholung der sonstigen Knochenbereiche des betroffenen Kiefers zu ermöglichen
• 9. Empfehlungen für Korrektureingriffe an zirkulären Brücken im Unterkiefer
• 10. Empfehlungen für Korrektureingriffe an zirkulären Brücken im Oberkiefer
• 11. Hinweise für Korrektureingriffe für Segmentkonstruktionen
• 12. Technische Behandlungsvoraussetzungen

1. Definitionen

Ein „Korrektureingriff“ dient dazu, unerwünschte Entwicklungen oder Zustände bei einem Behandlungsfall zu korrigieren. Es werden chirurgische und prothetische Korrektureingriffe unterschieden.

Mitunter werden Korrektureingriffe durch medikamentöse Therapie zur Absenkung der Kaukraft unterstützt.

Die Notwendigkeit der Durchführung eines Korrektureingriffs impliziert nicht, dass bei der Grundbehandlung fehlerhaft vorgegangen wurde.

Die unvollständige oder unterlassene Durchführung eines notwendigen Korrektureingriffs ist behandlungsfehlerhaft.

Wann immer prothetische Korrektureingriffe vorgenommen werden, ist die Stabilität aller beteiligten Implantate zu prüfen und es müssen autorisierte Fachpersonen vorgehalten werden, um den eventuellen chirurgischen Teil der notwendigen Arbeiten durchzuführen, z.B. sofern Implantate hinzu zu setzen sind.

Ruhephase: Die Zeitspanne, in der aufgrund des bekannten Knochenumbaus und der damit verbundenen Knochenschwäche keine Entfernung der prothetischen Konstruktion vorgenommen werden sollte. 
Dieser Zeitraum der „Adaptation und der Konsolidierung“ beträgt zwei Jahre ab dem Ersteingriff.  In diesem Zeitraum soll möglichst auf prothetische Änderungen, Entfernungen der Prothetik und auf Biss-Absenkungen verzichtet werden. Frühe Korrektureingriffe (speziell im ersten Jahr nach dem vorhergehenden Eingriff) sollten nur von dem Behandler durchgeführt werden, der die Erstbehandlung durchgeführt hat, hilfsweise von Behandlern, die eine höhere Qualifikation und mehr Erfahrung (im Bereich der osseofixierten Implantate) beim Durchführen von Korrektureingriffen haben als der Erstbehandler. Die Erfahrung wird dabei durch Bestimmung des Erfahrungsfaktors für kortikale und basale Implantate berechnet (Literatur hierzu: C. Fodor, A. Ihde, S. Ihde, O. Šipić, Ł. Pałka, A. Lazarov, T. Maier. „Der „Erfahrungsfaktor“ als Alternative zu „Expertengutachten“ und „Impact Faktor“ in der dentalen Implantologie, sowie als Verfahren zur Bewertung der Erfahrung von Forensikern und Autoren von. Publikationen zu dental-implantologischen Themen CMF Impl Dir 2020; 14: 183 – 195).

BIPS^®: Bone-Implant-Prosthetic-System / Knochen-Implantat-Prothetik-System (siehe IF^® Konsensusdokument Nr. 7, www.implantfoundation.org)

Chirurgische Korrektureingriffe werden durchgeführt

• wenn die stabilisierende Schienung eines BIPS^® ganz oder teilweise verloren gegangen ist (prothetische Lockerungen von Kronen z.B. nach Dezementierungen, Frakturen oder fehlerhafte Durchtrennungen der Brücke u.v.a.m.).
• wenn es zur Mobilität von Implantaten gekommen ist.
• wenn Absplitterungen dünner Knochenbereiche (Abb. 1) während der Operation diagnostiziert oder vermutet werden. Solche Absplitterungen treten auch im Bereich der zweiten oder dritten Kortikalis auf und die Diagnose kann mitunter schwierig sein.
• bei Fragmentierung größerer kortikaler Knochenbereiche bei der Insertion oder beim Biegen der Implantate. Dies kommt gelegentlich z.B. im distalen Unterkiefer bei Anwendung der Methode 5a vor. Absplitterungen dünner crestaler Knochenbereiche durch geringe initiale Implantat- und Brückenmobilität in der Gebrauchsphase des BIPS^®.
• bei Fraktur und anschließender Nekrose von Kortikalisbereichen einer Extraktionsalveole, die die Primärheilung des Implantatlagers verhindern.
• wenn eine “retrograde Osteolyse” aufgrund von vorbestehenden Infektionen im Knochen oder durch Einbettung von Fremdkörpern (Absplitterungen von Keramik, Zahnstein usw.) beim Einschrauben des Corticobasal^® Implantats sowie durch (unerkannte) nekrotische Knochenbereiche um früher wurzelbehandelte Zähne auftreten kann. Dieser Zustand tritt hauptsächlich im Unterkiefer auf.
• bei Nekrose von Knochengewebe durch Überhitzung beim Bohren oder bei Absplitterungen von spröden Knochenarealen beim Eindrehen von Implantaten.
• beim Auftreten von Überlastungsosteolysen, die irreversibel geworden sind (auch diese Diagnose ist dem erfahrenen Behandler zu überlassen).

Kombinierte chirurgische und prothetische Korrektureingriffe werden durchgeführt beim Auftreten von einer oder mehreren Überlastungsosteolysen. Diese können zunächst steril sein. Sie können aber später von einer Infektion überlagert werden, sofern sie über einen längeren Zeitraum unbehandelt bleiben.

Während eine Periimplantitis (bei herkömmlichen Zahnimplantaten) die crestalen Teile des Implantats betreffen würde, wirkt sich eine Überlastungsosteolyse auf die lasttragenden Teile (Gewinde oder Basisplatten) aus. Eine solche Überlastungsosteolyse tritt typischerweise innerhalb von zwei Jahren nach der Implantatinsertion auf und kann sich zu einer allgemeinen Instabilität der Konstruktion aller oder fast aller Implantate ausbreiten (propagierende Überlastung). Der erste Schritt bei der Behandlung einer irreversiblen Überlastungsosteolyse ist die Entfernung des Implantats, ohne dass die Brücke entfernt oder aufgetrennt / gekürzt wird.

Zunächst kann davon ausgegangen werden, dass im Fall einer Überlastungsosteolyse eine Implantatentfernung (von unter der Brücke) kombiniert mit prothetischen Maßnahmen (z.B. Bissanpassung oder Bisshebung) zur Lösung des Problems ausreicht. Wenn dieser Eingriff nicht rechtzeitig oder unvollständig durchgeführt wird, verschlimmert sich das Problem. Solange Brücken beim Versagen einzelner (sie haltender) Implantate stabil erscheinen, ist die Brückenentfernung zu diesem Zeitpunkt ein Kunstfehler.

2. Behandlungsgrundsätze, Voraussetzungen, rechtliche Rahmenbedingungen

1. Indikationen zur Entfernung von Corticobasal^® Implantaten werden abschließend im Konsensus Nr. 1 der International Implant Foundation IF^® beschrieben,  www.implantfoundation.org.
2. Grundbehandlungen mit Corticobasal^® Implantaten dürfen von allen authorisierten Therapieerbringern durchgeführt werden, die über eine aktuelle Herstellerautorisation verfügen. Die rechtlichen Voraussetzungen für Korrektureingriffe sind grundsätzlich die gleichen, jedoch muss bedacht werden, dass besonders hohe Anforderungen hinsichtlich der Ausstattung der implantologischen Behandlungseinrichtung, der Anzahl und der Typen der vorgehaltenen kortikalen und basalen Implantate sowie der spezifisch-fachlichen Erfahrung des Therapieerbringers bei diesen Eingriffen gefordert sind.
   Rechtliche Einordnung: Die Durchführung von chirurgischen Korrektureingriffen durch wenig / kaum erfahrene Chirurgen ohne produktspezifische Autorisation stellt im Grundsatz einen Verstoß gegen die ärztlichen Regeln dar, solche Eingriffe sind nicht lege artis. Es kommt zur Beweislastumkehr. Die Durchführung von chirurgischen und prothetischen Korrektureingriffen durch nicht für das Medizinprodukt schriftlich und gültig autorisierte Chirurgen und Prothetiker ist (ausgenommen in dringenden medizinischen Notfällen) rechtswidrig.
3. Neben der Beurteilung der Prognose des einzelnen Implantats muss die Prognose der Gesamtstatik des BIPS^® analysiert werden. Die Beurteilung des bisherigen Behandlungsverlaufs, der Knochen- und Mineralisationssituation während der Grundbehandlung sowie der Mastikationsfunktion insgesamt sind unerlässliche Grundlage jeder Planung bei Korrektureingriffen. Daher können wirklich qualifizierte Entscheidungen über die notwendigen und zweckmäßigen Korrekturmaßnahmen nur vom (autorisierten) Erstbehandler getroffen werden. Hieraus ergibt sich die Forderung, dass Korrektureingriffe nur in die Hand des Erstbehandlers gehören, der jedoch höher qualifizierte Mitbehandler hinzuziehen kann und sollte.
4. Mindestens im ersten Jahr nach dem Ende der Grundbehandlung sollen alle Korrektureingriffe ausschließlich durch den Erstbehandler ausgeführt werden, der auch die Grundbehandlung vorgenommen hat. Nur er / sie kennt die Bedingungen und Ergebnisse der Grundbehandlung, speziell die Knochenqualität sowie die prothetisch-funktionelle Ausgangslage. Rund zwei Jahre und länger nach der Grundbehandlung spielen die Umstände der Grundbehandlung für den Korrektureingriff dann keine wesentliche Rolle mehr.
5. Korrektureingriffe sollen sofort ausgeführt werden, wenn die Indikation dafür vorliegt. Die Indikation ergibt sich aus einer durchgehenden Schwärzung der Knochenbereiche um die kraftübertragenden Gewinde, wie sie in Abb. 1 dargestellt wird. Befindet sich noch mineralisierte Knochensubstanz zwischen den Gewindegängen, ist eher eine abwartende Haltung indiziert. Dennoch werden die Kauflächen in jedem Fall kontrolliert und durch Beschleifen oder Aufragen von Substanz korrigiert, der Biss wird dabei angehoben. Nach frühestens sechs bis zehn Wochen wird dann eine Kontroll-Röntgenaufnahme erstellt und beide Aufnahmen werden verglichen. 
   Lediglich wenn sich die Situation verschlechtert oder wenn sich die Überlast ausbreitet, ist die Entfernung von kortikalen und basalen Implantaten indiziert. Die Entfernung, ohne dass auf der ersten Röntgenaufnahme Zeichen einer Knochenauflösung diagnostiziert werden, sowie die Entfernung von Implantaten mit grundsätzlich gegebener Erhaltungstendenz ohne eine zweite Kontrollaufnahme sind kunstfehlerhaft (bad practice).
6. Nach Möglichkeit sollen, bei gegebener Notwendigkeit, einzelne Corticobasal^® Implantate entfernt werden, ohne die prothetische Konstruktion zu entfernen.
7. Ebenso sollen neu hinzugesetzte Implantate mit der vorhandenen prothetischen Konstruktion verbunden werden, ohne diese Konstruktion zu entfernen.
8. Der Umgang mit vorhandenen 2-phasigen Implantaten: Bereits eingeheilte, nicht-elastische 2-Phasen-Implantate sind mit einer nicht-elastischen Kortikalis umgeben. In Konstruktionen zusammen mit frisch gesetzten Corticobasal^® Implantaten bilden sie unerwünscht starre Verankerungspunkte, die zum Scheitern der gesamten Versorgung führen können. Die Entscheidung, bereits vorhandene 2-Phasen-Implantate einzubeziehen, sollte daher vermieden werden und allenfalls mit großer Vorsicht getroffen werden. Die Patienten müssen dieser Entscheidung in Form einer Einverständniserklärung zustimmen, nachdem sie über die Nachteile aufgeklärt wurden. Für die Durchführung von Korrektureingriffen ist eine besonders umfangreiche Aufklärung erforderlich, da innerhalb des Behandlungsspektrum der kortikalen und basalen Implantologie oft mehrere und ganz unterschiedliche Eingriffsvarianten möglich sind. Der vorteilhafte Ersatz eines kortikalen und basalen Implantats durch ein 2-Phasen-Implantat (nach der Methode der Osseointegration) ist schon theoretisch nicht denkbar, weil im Regelfall der Knochen dafür quantitativ fehlt und weil diese Methode der Osseointegration nicht in Sofortbelastung ausgeführt werden kann. Bis zur Einheilung dieser alten, osseointegrierenden Implantaten würde zu viel Zeit vergehen, in der sich die proparierende Überlast weiter ausbreiten kann, womit ein Korrektureingriff insgesamt unmöglich werden oder scheitern würde.
9. Lange eingeheilte 2-Phasen-Implantate schirmen (im Sinne eines Stress-Shielding-Effekts) die notwendigen funktionellen, von der Mastikation stammenden Stimuli von den frisch gesetzten Corticobasal^® Implantaten ab, indem sie das BIPS^® von Anfang an versteifen. Zudem erzeugen sie aufgrund der unnatürlichen Knochenversteifung sehr häufig Periimplantitis. Elastische Verformungen treten in beiden Kiefern schon bei der Mundöffnung auf (d.h. während Verwindungskräfte auftreten) und führen zu einer unsymmetrischen und unphysiologischen Verwindung der Kieferknochen. Die auf die Implantate wirkenden Kräfte sind bei weiter Mundöffnung (z.B. beim Gähnen) weitaus grösser als beim Kauen. Sobald der Mund weit geöffnet wird (während Torsionskräfte auftreten), kann die Starrheit eines in eine Brücke integrierten 2-Phasen-Implantats den Prozess oder die Verformung dominieren und alle anderen Implantate können beweglich werden. Sodann kann es über den langen Hebel der Brücke zu mitunter sehr hohen Kräften im Bereich der (2-Phasen-) Implantat-Innengewinde kommen. Dies führt zu einer hohen mechanischen Versagensquote der 2-phasigen Implantate. Schon deswegen werden Kombinationen (Verbindungen) zwischen elastischen Implantaten und 2-phasigen Implantaten nicht empfohlen. 2-phasige (osseointegrierende) Implantate sind im Regelfall nur acht bis zehn Jahre komplikationslos benutzbar (im Sinne der Kriterien für „successful and healthy“), wohingegen neuere und ältere Langzeit-Studien für Corticobasal^® Implantate belegen, dass elastische Implantate zur Verwendung in der Methode der Osseofixation im Prinzip lebenslang benutzt werden können (auch wenn im seltenen Einzelfall Implantate ersetzt werden müssen). Es macht keinen Sinn, so kurzlebige Implantate mit langlebigen Implantaten in einer prothetischen Konstruktion miteinander zu verbinden. Aus dem gleichen Grund sind Kombinationen von Corticobasal^® Implantaten mit prothetisch vorbehandelten Zähnen nur sehr selten indiziert. Der Ersatz eines osseofixierten Implantats durch die alten osseointegrierenden Implantate macht auch unter diesem Aspekt nie Sinn. Eine solcher Behandlungsplan bzw. Plan für einen Korrektureingriff ist daher von Anfang an kunstfehlerhaft.
10. Abgesplitterte Knochenteile und Fragmente des Alveolarfortsatzes werden chirurgisch entfernt. Die weitere Therapie ist im Regelfall abwartend, auch wenn sich Implantatanteile im unmittelbaren Bereich der Absplitterungen befinden. Absplitterungen von Kortikalisanteilen sind aus technischen Gründen unvermeidlich und bleiben zumeist unbemerkt, da die apikalen Gewindeanteile von Corticobasal® Implantaten grösser sind als die Bohrung, die vor dem Einsetzen der Implantate vorgenommen wird. Diese Problematik ist nicht auf Corticobasal^® Implantate beschränkt, sondern sie betrifft alle Implantate, die mit dem Ziel eine große Primärstabilität zu erzielen eine nicht kontrollierbare Knochenkompression erzeugen. Eine orthograde Infektion der Knochensplitter entlang der Achse von Corticobasal^® Implantaten ist möglich und führt im Regelfall zur Sequesterbildung. Soweit sich diese Sequester nicht von selbst durch die Schleimhaut hindurcharbeiten, sollen sie chirurgisch entfernt werden. Eine abwartende Haltung ist zunächst angezeigt.

3. Indikationen für chirurgisch-prothetische Korrektureingriffe

Vorgehensweise: Im Rahmen von chirurgischen Korrektureingriffen werden einzelne oder sogar alle Implantate ausgewechselt und im Regelfall in Sofortbelastung wieder prothetisch versorgt (Behandlungsziel).

Indikationen:

• Vertikale Mobilität mindestens eines Teils der prothetischen Konstruktion
• Laterale Mobilität der prothetischen Konstruktion
• Der Knochen hat sich um das Implantat herum vom Implantat gelöst, was röntgenologisch sichtbar ist.
• Das Vorliegen der Indikation (gemäß IF^® Konsensusdokument Nr. 1) ist für mehrere Implantate eines BIPS^® gegeben.
• Frakturen oder iatrogene Trennungen der prothetischen Konstruktion liegen vor (als Resultat von prothetischer Überlastung, unilateralen oder anterioren Kaumustern oder durch Fehlbehandlungen). Dieser Zustand muss stets sofort korrigiert werden und zwar entweder durch festsitzende Überbrücken oder durch sofortige Neuanfertigung und definitive Befestigung der neuen festsitzenden Prothetik. Diese Behandlung beinhaltet in der Regel den Austausch von Implantaten.

4. Indikationen für prothetische Korrektureingriffe

Es kann notwendig werden, in der Ruhephase (d.h. während der Zeitspanne, in der keine Entfernung der prothetischen Konstruktion vorgenommen werden darf) Änderungen an der prothetischen Konstruktion vorzunehmen. Gründe für solche prothetischen Änderungen sind u.a. die folgenden Umstände:

• Der Unterkiefer des Patienten hat sich spontan weiter nach dorsal verlagert, wobei der Kontakt zwischen den oberen und unteren ersten Prämolaren verloren gegangen ist. In solchen Fällen muss im Regelfall auch die vertikale Dimension der Unterkieferbrücke erhöht werden. Die veränderte Situation fällt im Regelfall erst bei der 3-Monats-Kontrolle auf und sie muss fachmännisch röntgenologisch untersucht werden. Ein Korrektureingriff ist sofort notwendig. Er ist stets auf die Erhaltung der festsitzenden Kaufähigkeit ausgerichtet.
• Es haben sich Spalten zwischen der prothetischen Konstruktion ergeben, die für den Patienten subjektiv nicht tolerabel sind, obgleich sie die Reinigungsmöglichkeiten für den Patienten verbessern und eine gute Selbstreinigung erlauben. In solchen Fällen ist die Eingliederung einer Überbrücke auf bestehenden Metall-Composite-Brücken möglich, obgleich dies keine Endlösung darstellt. Sie erlaubt oft umfangreiche Veränderungen der Bisshöhe und der Zahnposition, wohingegen Spalten zwischen Zahnfleisch und Brücke mit Überbrücken nicht oder nur unzureichend therapiert werden können. Es kann die vorübergehende Eingliederung einer palatinalen Zahnfleisch-Epithese erwogen werden, die vom Patienten zu Reinigungszwecken selber eingesetzt und herausgenommen werden kann.
• Beinahe an jedem Kontrolltermin müssen Änderungen im Hinblick auf räumliche Beziehungen der Kiefer und die oralen Funktionen vorgenommen werden:
  • Die Okklusionszentrik muss mit der Gelenkzentrik in Übereinstimmung gebracht werden.
  • Ein beidseits identischer AFMP muss eingestellt werden, d.h. Veränderungen unterschiedlicher Ursache müssen korrigiert werden.
  • Eine Protrusionsstellung muss für den Patienten störungsfrei erreichbar sein, entweder ohne oder mit mindestens vier gleich starken Frontzahnkontakten in der Protrusionsstellung.

Innerhalb der ersten 24 Monate nach der Grundbehandlung ist nicht indiziert die Brücke zu entfernen. Bei prothetischen Problemen, die durch Einschleifen oder Aufbau der Kauflächen nicht gelöst werden können, sind zementierte komplette oder segmentierte Überbrücken anzufertigen und einzugliedern. Die erste Brücke darf dabei nicht abgenommen werden, um die Einheilung der Implantate nicht zu stören.

Während bei der Methode der Osseointegration von einer Einheilphase von nur vier bis sechs Monaten ausgegangen werden kann, beträgt die vergleichbare „Phase der Adaptation und Konsolidierung“ bei osseofixierten Implantaten 24 Monate. Auch gebrochene oder versehentlich getrennte Brücken werden mit Vorzug durch fest zementierte Überbrücken bis zum Abschluss der „Phase der Adaptation und Konsolidierung“ (zwei Jahre) stabilisiert. Eine eventuell reduzierte Ästhetik ist für diesen Zeitraum durch die Patienten hinzunehmen.

Einfache Durchtrennung von Brücken auf Corticobasal^® Implantaten oder die Belassung von gebrochenen Brücken in den ersten 24 bis 36 Monaten nach dem Ersteingriff ist sehr riskant.

5. Einfache chirurgische Korrektureingriffe

Ein einfacher Korrektureingriff liegt vor, wenn eines oder mehrere Implantate unter Belassung der prothetischen Konstruktion entfernt werden. Dazu werden eines oder mehrere Implantate aus der prothetischen Konstruktion mit einem Hartmetallfräser horizontal abgetrennt und dann herausgedreht. Wie im IF^® Konsensusdokument Nr. 1 beschrieben ergibt sich die Indikation für solche Implantatentfernungen aus einer Schwärzung des Knochens um den kraftübertragenden Gewindebereich.

Sofern die Konstruktion stabil ist und länger als 12 bis 24 Monate im Munde war, können einzelne Implantate ersatzlos entfernt werden, da sie mutmaßlich schon lange nicht mehr aktiv an der Lastübertragung des BIPS^® beteiligt sind, Abb. 1 und 2. Die anderen am BIPS^® beteiligten Implantate haben in dieser Situation sukzessive (und oft schon lange) die Kraftübertragungsaufgaben des nicht mehr integrierten Implantats übernommen. Ersetzt werden sollen hingegen auf jedem Fall Implantate in strategischen Positionen.

6. Komplexe chirurgische Korrektureingriffe

Korrektureingriffe sind dann komplex, wenn die prothetische Konstruktion und zahlreiche Implantate in einem Kiefer entfernt und ersetzt werden müssen. Ziel dieses Korrektureingriffs ist die komplette Neuerstellung einer implantären Basis für ein BIPS® mit nachfolgender Versorgung in Sofortbelastung.

7. Mehrstufige chirurgische Korrektureingriffe, die im Hinblick darauf geplant werden, möglichst viele neu gesetzte Implantate dauerhaft einzubringen

Mehrstufige Korrektureingriffe sind vorzusehen, wenn beim ersten Korrektureingriff zwar viele stabilisierende Implantate eingebracht werden konnten, wenn aber damit zu rechnen ist, dass nicht alle Implantate einen dauerhaften, tragfähigen Knochen-Implantat-Kontakt behalten werden.

Gründe für die Annahme, dass es zum Verlust von Knochen-Implantat-Kontakt kommt, können sein:

• Die Vermutung, dass intraossär verbliebene Infektionen sich entlang der enossalen Implantatoberfläche in beide Richtungen (nach crestal und nach apikal) ausbreiten können.
• Die Vermutung, dass einzelne Implantate, die in Knochenbereichen mit geringer Knochen-Erhaltungstendenz gesetzt wurden, keinen Knochen-Implantat-Kontakt im Gewindebereich erhalten werden.
• Beim Einsetzen der neuen Implantate werden enossäre Schmerzen beobachtet, die auf Restinfektionen hindeuten.
• Wichtige (und v.a. auch strategische) Knochenbereiche können vorübergehend nicht mit Implantaten versorgt werden.

Soweit Gründe vorliegen, die zu der Annahme führen, dass einzelne oder mehrere Implantate nach einer kurzen Einheilphase abermals ausgewechselt werden müssen, so wird nach dem ersten Korrektureingriff eine gefräste Kunststoff-Brücke als Interimsversorgung mit einem festen, definitiven Zement eingesetzt. Die Verwendung von provisorischen Zementen sowie von Brücken ohne Metall- oder Zirkongerüst (als provisorische Versorgung) ist in den ersten 24 Monaten nach der Grundbehandlung stets kontraindiziert. Dieses Vorgehen birgt das immanente Risiko des Totalverlusts aller Implantate die an der Konstruktion beteiligt sind.

Die Weiterbehandlung nach der ersten Phase der Korrektureingriffe erfolgt nach ca. drei Monaten. Im Rahmen des zweiten Korrektureingriffes werden lockere Implantate entfernt und ersetzt. Zusätzlich muss die Gesamtzahl der Implantate im Vergleich zum Ergebnis der Grundbehandlung stets erhöht werden. Dies ist möglich, weil sich im Zeitraum zwischen dem ersten und dem zweiten Korrektureingriff der Kieferknochen im Regelfall soweit erholen und konsolidieren kann, dass neue Implantate eingesetzt werden können.

Das Einsetzen von 2-phasigen Implantaten im Rahmen von Korrektureingriffen ist, wie vorstehend mehrfach beschreiben wurde, stets kunstfehlerhaft. 

8. Vertiefende Angaben zu mehrstufigen Korrektureingriffen, die im Hinblick darauf geplant werden, mit wenigen Implantaten, auch bei ungünstiger Positionierung und Kraftverteilung, vorübergehend eine feste provisorische Versorgung einzugliedern, um die Erholung der sonstigen Knochenbereiche des betroffenen Kiefers zu ermöglichen

Bei dieser Vorgehensweise geht es beim ersten Korrektureingriff darum, mindestens eine Dreipunktabstützung zu erreichen, die die Eingliederung einer festen Brücke zulässt, damit in der Heilungsphase des Knochens (bis also eine ausreichende Zahl von Implantaten in Sofortbelastung eingesetzt werden kann) eine festsitzende Versorgung für die Patienten ermöglicht werden kann. Die Weiterbehandlung (zweiter Korrektureingriff nach zwei bis vier Monaten) beinhaltet im Regelfall die Entfernung einiger der beim ersten Korrektureingriff gesetzten Implantate (die zu diesem Zeitpunkt im Regelfall ohnehin durch Überlastung gelockert sind) und die Neuversorgung der dann ausgeheilten Knochenbereiche sowie die regelkonforme Erstellung eines neuen BIPS^®.

Die Patienten sind vor dieser Therapievariante darüber aufzuklären, dass alternativ zu diesem Vorgehen auch die (vorübergehende) Eingliederung von herausnehmbarem Zahnersatz möglich ist, wobei in diesem Fall alle Implantate entfernt werden.

9. Empfehlungen für Korrektureingriffe an zirkulären Brücken im Unterkiefer

• Nach dem Entfernen von Implantaten sollte der Knochen durch den Einführschlitz / Bohrloch des vorherigen Implantats gründlich mit Betadine^® 5-10 % gespült werden.
• Das Nachsetzen eines neuen Implantats im Bereich des früheren Implantats wird nur im anterioren Unterkiefer empfohlen, und dies auch nur dann, wenn kaudal des früheren Gewindebereichs mindestens 5 mm gesunder, spongiöser Knochen vorliegt und das neue Corticobasal^® Implantat, welches diesen Bereich durchdringt, in der kaudalen (zweiten) Kortikalis darunter verankert wird.
• Die Anzahl der neu gesetzten Implantate soll die Anzahl der entfernten Implantate übersteigen.
• Die Belassung (und die Wiedereinbeziehung) von leicht gelockerten Corticobasal^® Implantaten ist kritisch abzuwägen. Wenn mehrere neue Implantate hinzugesetzt werden, dann muss dies so vorgenommen werden, dass die neuen Implantate zusammen mit den als 100 % sicher eingeschätzten alten Implantaten die Mindestanzahl von Implantaten gemäß der Gebrauchsanweisung erreichen oder übersteigen.
• Die IF^® Methoden 6, 8a, 8b und 11 sollen alternativ zueinander angewendet werden.

10. Empfehlungen für Korrektureingriffe an zirkulären Brücken im Oberkiefer

Sofern Tuberopterygoidschrauben locker sind, sollen diese wenige Tage vor dem Korrektureingriff entfernt werden, um dem Knochen und den enossalen (periimplantären) Weichteilen die Möglichkeit zu geben, die bakterielle Belastung zu bewältigen.

Alternatives Vorgehen: Die neuen Tuberopterygoidschrauben werden nicht in die (mutmaßlich infizierten) frischen Extraktionsalveolen der früheren Tuberopterygoidschrauben eingesetzt, sondern in naheliegend erzeugten Bohrstollen, die die gleiche Zielkortikalis erreichen. Sie werden also in gesunden, nahe zu den alten Knochenbereichen liegenden Areale eingebracht. Die Verankerung erfolgt in der gleichen Zielkortikalis analog zum Vorgehen in der IF^® Methode 10b.

Falls die Verankerung von neuen Implantaten im Processus Pterygoideus nicht möglich ist, können alternativ auch mehrere Corticobasal^® Implantate mit größerem Durchmesser (4.5 mmd und mehr) im distalen Oberkiefer verwendet werden (z.B. unter Anwendung der IF^® Methoden 8a und 8b oder in IF^® Methode 12).

11. Empfehlungen für Korrektureingriffe für Segmentkonstruktionen

Da bei Segmentkonstruktionen die Implantate fast immer in einer Reihe positioniert sind (und keine Cross-Arch-Stabilisierung möglich ist), sind die Therapiemöglichkeiten zur Behandlung von Mobilitäten sehr eingeschränkt, insbesondere bei Berücksichtigung möglicher Infektionen in diesem Knochensegment. Alle Implantate des Segmentaufbaus werden typischerweise ersetzt. Die am weitesten distal gelegenen Implantate im Ober-und Unterkiefer haben die größte Überlebenswahrscheinlichkeit unter diesen Bedingungen.

Im distalen Unterkiefer sollen längere Ersatzimplantate nicht direkt in die frischen Extraktionsbereiche der alten Implantate eingesetzt werden, da dies zu einer Osteomyelitis und zur Kieferfraktur führen kann.

Die Anwendung von Zygoma-Implantaten gemäß IF^® Methode 12 ist bevorzugt bei der Erstellung von Segmentkonstruktionen indiziert und zwar in erster Linie zur Erzeugung von Stabilität gegen laterale Kräfte.

12. Technische Behandlungsvoraussetzungen

Vor dem Beginn von Korrektureingriffen hat der Behandler ausreichend viele und auch sehr unterschiedlich dimensionierte Corticobasal^® Implantate vorzuhalten, um für alle klinisch erdenklichen Situationen ausgerüstet zu sein und in jede Richtung agieren zu können.

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