5. Консенсус по вопросам методик лечения в зоне придаточных пазух

(Версия 2, июль 2015)

Предисловие

Человеческий организм состоит из костей, мягких тканей и жидкостей. Внутри тела между этими тремя составляющими отсутствует свободное пространство. Только в полости рта и системе дыхательных путей есть такие пустоты. Но даже там наблюдается тенденция к заполнению этих пустот различными мягкими тканями.

Определение

Боковые базальные имплантаты в челюсти передают жевательные усилия в кортикальную кость выше и ниже горизонтальных колец или дисковых пластин.
Базальные резьбовые имплантаты (например, бикортикальные винты, BCS) относятся к группе базальных имплантатов, если они закреплены во второй или третьей кортикальной зоне и в нерезорбирующей костной ткани.

Активная биологическая "остеоинтеграция" вдоль вертикальной оси имплантата не требуется для функционирования таких имплантатов.

Настоящий консенсус относится только  к базальным имплантатам с полностью полированными поверхностями или поверхностями, подвергнутыми механической обработке, даже если под него подпадают комбинированные имплантаты.

Сфера применения

Боковые базальные имплантаты требуется скреплять с помощью стержня или несъемного моста. Вторичная зубная шина со съемными протезами и телескопические коронки противопоказаны.

Введение

Стоматологическое протезирование в зоне, которая до операции была занята "придаточной пазухой" выполняется в настоящее время часто.
В принципе, применяется три методики лечения в случае, если слишком мала масса вертикальной кости между альвеолярной кортикальной костью в дистальном участке челюсти и базальной кортикальной костью:

• «Sinus-Lift»-операции по субантральной имплантации включают в себя открытие вестибулярной стенки придаточной пазухи, подъем мембраны Шнайдера и костного дна придаточной пазухи.

Эта операция может быть проведена одновременно с установкой имплантатов или в порядке отдельного вмешательства. Если вмешательство проводится без одновременной установки имплантата, время ожидания между субантральной имплантацией и установкой традиционного имплантата занимает от 3 до 5 месяцев. После проведения субантральной имплантации используют имплантаты для двухэтапной установки с шероховатыми эндооссальными поверхностями./p>

• В качестве альтернативы «субантральной имплантации» заменителем костного материала можно проводить установку костного блока. Этот вариант лечения относится к методиками высокой инвазивности, потому что он требует сбора костного блока, что приводит к дополнительным рискам и заболеваемости в месте взятия материала. Установка имплантатов одновременно с процедурой трансплантации относится к новейшим разработкам, однако немедленная нагрузка, как правило, невозможна, так как необходимо избежать немедленного послеоперационного проникновения частей имплантата в полость рта. Обычно для этого используют имплантаты для двухэтапной установки, то есть имплантаты большого диаметра с шероховатыми эндооссальными поверхностями.
• Размещение обычных зубных имплантатов с шероховатой поверхностью в придаточной пазухе приводит во многих случаях к локальному полипозу и может вызвать генерализованную грануляцию или полипоз внутри приаточной пазухи. Полипоз может не иметь клинических последствий, он может даже протекать незаметно.
• Использование базальных имплантатов предлагается в течение последних десятилетий в качестве альтернативы традиционным методикам имплантации зубов. Протокол этой методики лечения требует крепления имплантатов строго в кортикальной кости («2-й кортикальный», «3-й кортикальный»), и одним из этих "кориикальных уровней" может быть костное дно придаточной пазухи. Базальные имплантаты имеют тонкое полированное ядро и верхушечные области стабилизации, они могут быть цельными (одноэтапная установка) и требуют базального кортикального крепления. Имплантаты крепятся методом остеофиксации, транскортикально.

В последние годы наблюдается тенденция к отказу от субантральной имплантации и протоколов немедленной нагрузки, за счет этого стоматологическая имплантология изменилась. Пациенты не должны подвергаться ненужному наращиванию костной ткани. Как правило, они не готовы выдерживать долгое время заживления/лечения, дополнительные риски, нести дополнительные расходы.

Классификация базальных имплантатов и последствия транс-кортикальной терапии с установкой базальных имплантатов.

В отношении вопросов, которые поднимаются в этой статье, очень важно различать три конструкции:

• Латеральные базальные имплантаты (например, BOI, Diskos, Diskimplant) могут устанавливаться двумя способами. То есть, внутри вертикальной и горизонтальной кортикальной щели необходимо сформировать грубоволокнистую костную ткань. Если формированию грубоволокнистой костной ткани препятствует какая-либо инфекция, установка имплантата внутрь кортикального слоя, по-видимому, будет невозможна, придется проводить нежелательную интеграцию имплантата в фиброзную ткань. То есть, установка этих конструкций внутрь или через придаточные пазухи при наличии хронической, пролиферативной или острой инфекции противопоказана. Поэтому необходимо сделать предоперационную диагностику придаточных пазух, возможные проблемы будут устранены после установки имплантата.
• Резьбовые базальные имплантаты (BCS, GBC) и комбинированные имплантаты устанавливаются транскортикально методом остеофиксации, при этом нет необходимости в формировании грубоволокнистой костной ткани или получении реакции со стороны кортикальной или губчатой ткани. Таким образом, при условии, что ретроградный приток гноя при остеотомии предотвращается, такие имплантаты могут быть использованы в случаях, когда диагностируется утолщение мембраны Шнайдера, полипоз, грануляция и другие виды пролиферации мягких тканей в придаточной пазухе.^[1]

Заболеваемость и лечение придаточных пазух

Распространенность проблем придаточной пазухи у населения значительна, однако во многих случаях симптомы проходят, причиной болезни являются инфекционные болезни носа и может лечиться без хирургического вмешательства. Если симптомы со стороны придаточной пазухи сохраняются и значительно влияют на качество жизни пациентов, хирургическая ревизия придаточной пазухи является терапией первого выбора. Сегодня выполняются открытые ревизии пазухи («по Колдуэлл-Люку», проведенные разными способами) и ревизии с доступом через нос (закрытые методики, проведенные с помощью эндоскопов и других различных инструментов для вскрытия и удаления содержимого).

• Цель операции по Колдуэлл-Люку является удаление нежелательного содержимого пазухи (остатки пломбировочных материалов, пломбировочные материалы для корней, корни, кисты слизистой, кисты, полипы, неизлечимые изменения слизистой , заболевания передней решетчатой или лобной пазухи, резистентные микроорганизмы, верхнечелюстной остеомиелит) и установление непрерывной вентиляции придаточной пазухи через полулунные щели или путем искусственной связи между носом и придаточной пазухой.
• Целью эндоскопического лечения через нос является расширение природного устья и удаление крючковидного отростка, чтобы создать тем самым оптимальную вентиляцию и обеспечить постепенное самовосстановление.
• В качестве альтернативы может быть сформирован дополнительный проход к придаточной пазухе по нижнему пути в полости носа. Эти дополнительные отверстия имеют сильную тенденцию закрываться самостоятельно. Сообщалось, что такие дополнительные отверстия могут привести к сообщению между обоими отверстиями без создания вентиляции в остальной части придаточной пазухи.

Какие меры предосторожности необходимы, если план стоматологической имплантации включает в себя установку кортикальных имплантатов в базальных или небных / латеральных кортикальных костях придаточной пазухи?

Есть огромное количество возможных заболеваний в связи с инфекцией придаточной пазухи:

• значительный процент населения проявляет клинические признаки рецидива инфекции гайморовой пазухи (например, каждый зимне-осенний сезон и весной, в связи с аллергическими последствиями суперинфекций). Лечение, как правило, осуществляется с помощью антибиотиков и местных мазей для предотвращения отека. Значительное число пациентов не принимает решения о хирургической ревизии, пока на КЖ существенно не повлияет рецидив или постоянное инфекционное заболевание.
• При обострении мембрана Шнайдера, по-видимому, утолщается, и просвет придаточной пазухи может быть частично или полностью заполнен.
• Общая толщина мембраны Шнайдера обычно менее 12 мм. Большая толщина мембраны указывает на наличие полипоза. Отек внутри придаточных пазух мягких тканей может закрыть естественное устье, и придаточная пазуха может заполниться с гноем.

Двухэтапной установки зубных имплантатов внутри придаточной пазухи (кроме субантральной имплантации по Саммерсу и открытой субантральной имплантации) в острой фазе инфекции следует избегать.

Частицы, оставшиеся после стоматологического лечения (пломбы, заполнение корневого канала материалами, корни, эндодонтические инструменты или их части) часто встречаются в придаточной пазухе. Они впоследствии инкапсулируются в грануляционной ткани, и эта ткань остается на месте в течение многих лет, практически, навсегда. Без (радикального) хирургического вмешательства нельзя ожидать, что мембрана Шнайдера будет сокращаться или будет вылечен полипоз.

Существуют ли категорические противопоказания для установки базальных имплантатов, связанные с придаточными пазухами?

Опыт показал, что хирургическая ревизия придаточной пазухи (по Колдуэлл-Люку, или расширение природного устья) проходит успешно и может быть выполнена в любое время в случае, если возникнет необходимость. Следовательно установка имплантата может иметь место даже в этих несколько неблагоприятных обстоятельствах при использовании резьбовых базальных имплантатов или комбинированных конструкций. Необходимо принять меры, чтобы не разместить шероховатые поверхности имплантата в придаточной пазухе транс-кортикально, поскольку это может вызвать ретроградный периимплантит.

Пациент должен быть проинформирован о том, что обоснование лечения для традиционных резьбовых базальных имплантатов и комбинированных конструкций отличается от подхода к установке 2-этапных имплантатов, и не все поставщики (предстоящих) стоматологических услуг осведомлены о вышеперечисленных особенностях.

Известно, что многие пациенты предпочитают жить с рецидивами заболеваний или даже хроническими инфекциями придаточной пазухи и избежать операции. Как и в случае установки  резьбовых базальной имплантатов, возможные проблемы внутри придаточной пазухи следует рассматривать как самостоятельные, они, вероятно, не имеют ничего общего с имплантацией, а грануляция, полипы и изменения мягких тканей можно лечить, не удаляя имплантаты. Считается неэтичным отказывать в базальной имплантации на верхней челюсти в этой группе пациентов только потому, что они отказываются от хирургического лечения придаточной пазухи.

Является ли подвижность базального стоматологического имплантата показанием к удалению имплантата, если этот имплантат связан в придаточными пазухами?

Кортикально фиксированные стоматологические имплантаты обычно размещают в нижней/базальной кортикальной кости придаточной пазухи, поэтому автоматически часть имплантата, апекс, а часто и часть резьбы находятся внутри придаточной пазухи. Такая же ситуация складывается после операции по поводу травмы.

Мобильность обычных альвеолярных имплантатов с шероховатыми эндооссальными поверхностями и большим диаметром корпуса, как правило, является четким показанием к удалению, потому что поверхность имплантата может обусловить распространение бактерий из ротовой полости в пазухи, а также в связи с тем, что повторная остеоинтеграция является маловероятной. Такие имплантаты не участвуют в передаче усилий.
Точно так же развитие костных кратеров вокруг верхушки имплантата (т.е. признаки ретроградного периимплантита, диагностика с помощью КТ или других рентгенографических методов исследования) указывает на необходимость его удаления. Может быть сложно установить разницу между ретроградным периимплантитом и естественным послеоперационным расширением придаточной пазухи в результате ремоделирования кости.

При установке базальных имплантатов следует принимать во внимание "Консенсус по вопросам имплантатов BOI" (1999 ^[3], 2006 ^[4], 2015 iii) для определения необходимости удаления имплантата. Боковая подвижность и вращение базального имплантата не является показанием для удаления. Вертикальная подвижность указывает на необходимость обязательного удаления.
Решение об удалении имплантата легче принять в том случае, если не были установлены протезы (цементирование). Проблема состоит в том, что поставщики медицинских услуг, как правило, стараются удалить имплантаты без показаний к этому, после того как будет снят мост. Они делают это, вероятно, для того, чтобы не пришлось признать, что удаление моста не было показано.

Обученные базальные имплантологи проходят специальную подготовку во время повышения квалификации и знакомства с методиками, специфичными для данного вида продукции.  Поэтому решения в критических фазах лечения следует принимать именно им, а не традиционными имплантологам или ларингологам.

Метод непосредственной имплантации боковых базальных имплантатов в случае гнойных инфекций в придаточной пазухе

Пациентам с известной рецидивирующей или хронической инфекцией пазухи следует рекомендовать вылечить это заболевание до имплантации или одновременно с ее проведением. Трудно оценить, было ли это лечение проведено действительно, или проведено в надлежащей форме, было ли оно успешным в средней и долгосрочной перспективе.

Размещение крупных и шероховатых имплантатов для 2-этапной установки в придаточной пазухе (включая сюда проникание в мембрану Шнайдера без субантральной имплантации) противопоказано, если присутствуют текущие или хронические инфекции придаточной пазухи или о них известно.

Радикальный подход:

• Если боковые базальные имплантаты устанавливаются в дистальной области верхней челюсти при транс-синусальном подходе, одновременная радикальная операция придаточной пазухи является методом первого выбора. В качестве альтернативы эндоскопическая операция может быть выполнена задолго до установки имплантатов, результат этого вмешательства (нормализация мягких тканей внутри придаточных пазух, отсутствие гноя, хорошая вентиляция) должна контролироваться.
  
  Следует учитывать, что все остатки после лечения зубов (пломбировочные материалы для корней, пломбы, корни, инструменты) могут поддерживать хроническую инфекцию, даже если вентиляция придаточной пазухи достаточна.
• Если выбрано радикальное вмешательство, план лечения направлен на устранение причины проблемы. Через боковой доступ полностью удаляются (по Колдуэлл-Люку) все пораженные мягкие ткани (грануляция, полипы, остатки после лечения зубов), кроме того, обеспечивается достаточная вентиляция через естественное устье. Эта вентиляция является одной из главных целей вмешательства. Сразу же после этого устанавливаются боковые базальные имплантаты. Отверстие (хирургический дефект) в вестибулярной стенке закрывается титановой сеткой. Эта методика выполняется под защитой антибиотиков (далацин, авелокс), используются дополнительно местные дезинфицирующие препараты (бетадин).

Консервативный подход:

• Более консервативный подход возможен, если установлены резьбовые базальные имплантаты и комбинированные конструкции.
• Процедура включает в себя транс-кортикальную остеофиксацию с применением местных наружных дезинфектантов (бетадин). Поскольку проблемы внутри придаточной пазухи не лечатся этим методом (за исключением капельного введения раствора бетадина 5% в полость), во многих случаях будет сохранятьсярецидивирующий или хронический гайморит.
• Если это заболевание позже усилится, хирургическое лечение следует еще раз обсудить с пациентом. Терапией первого выбора в этом случае будет:

- эндоскопическое увеличение естественного устья под эндоскопическим контролем

d.) Оба метода лечения не включают в себя удаление возможных остатков после лечения зубов, однако они обеспечат вентиляцию и дренаж, а в 95% случаев болезнь пройдет в течение 2-6 недель без дальнейшего лечения.

e.) Какой метод лечения ни был выбран, базальные имплантаты не будут затронуты в результате вмешательства, направленного на мягкие ткани придаточных пазух. Интегрированные или полированные имплантаты, установленные методом жесткой остеофиксации не могут считаться причиной проблемы, если отсутствуют другие данные (например, ретроградный периимплантит, выявленный при КТ-сканировании или рентгенографии или вертикальная мобильность имплантатов).

Если выбран консервативный подход, пациент должен быть подробно проинформирован о возможной необходимости будущего лечения придаточной пазухи, и что ЛОР-специалист может не знать о различных методах стоматологической имплантации и специфике базальной имплантации.

Последствия потенциального расширения придаточных пазух

В течение всей жизни придаточные пазухи имеют тенденции к росту. Следует принять во внимание процесс атрофии как результат закона Вольффа, в котором говорится, что кость оптимизирует свою форму и свой объем и адаптируется к нагрузкам.
В зоне нижней части придаточной пазухи этот процесс описывается как "расширение синуса". Любая хирургическая операция в этой зоне потенциально вызывает новую волну ремоделирования и резорбции кости с тем результатом, что гайморова пазуха «расширяется» еще больше. Следовательно, мы должны ожидать, что после имплантации атрофия будет происходить еще интенсивнее, и это может даже привести к такому состоянию, когда базальная граница придаточной пазухи расширяется настолько, что старые транс-кортикально установленные резьбовые элементы резьбовых базальных имплантатов больше не находятся в контакте с базальной кортикальной частью придаточной пазухи (2-1 кортикальной). То есть, эти имплантаты не участвуют более в передаче усилий. Их можно удалить (без удаления моста) или ввинтить в кортикальную кость (если мост может быть извлечен, или если протезы допускают такое действие).

Методика, применение системных антибиотиков и местные дезинфицирующие средства

Когда имплантационный путь для установки транс-кортикальных имплантатов высверлен, необходимо предупредить смещение свободных частиц костей внутрь придаточной пазухи. Промывка внутрикостного прохода бетадином 5% до имплантации считается полезной мерой.

Использование системных (пероральных антибиотиков) в качестве профилактического средства в сочетании с установкой имплантатов до сегодняшнего остается недоказанным в отношении успешной установки имплантата или профилактики воспаления придаточной пазухи.

В травматологии и ортопедической хирургии местные дезинфицирующие средства (БЕТАДИН) используются для предотвращения местной инфекции. Эта стратегия также рекомендуется для работы с имплантатами нижней челюсти.

Выводы

• Показанием к операции на или внутри придаточной пазухи служит состояние самой верхнечелюстной пазухи или остатки после лечения зубов, попавшие внутрь полости.
• Размещение резьбовых базальных имплантатов при транс-кортикальной фиксации в кортикальной стенке придаточной пазухи является самым современным видом лечения, даже если внутри придаточной пазухи присутствует одна или несколько следующих патологий:
• Утолщение мембраны Шнайдера
• Полипоз
• Киста слизистой
• Остатки материала для пломбирования зубов и корней
• Перед установкой боковых базальных имплантатов транс-синусальным образом, придаточная пазуха должна быть гарантированно свободна от инфекции и грануляции, полипоз и следы лечения также должны отсутствовать. Удаление полипов, грануляции, кист на слизистой, кист, и следов имплантации или остатков эндодонтического лечения проводится по Колдуэлл-Люку, часто одновременно с установкой нового (базисного) имплантата. Этот радикальный подход также является инновацией.
• Размещение обычных имплантатов для двухэтапной установки (большого диаметра, шероховатой эндооссальной поверхности в апикальной/транскортикальной области имплантата) в верхнечелюстной пазухе у пациентов с рецидивирующими, хроническими или острыми инфекциями в пределах верхнечелюстной пазухи противопоказано.