4. IF^® Konsensdokument zu Standardalgorithmen für osseointegrierende und osseofixierte Implantate

(Version 3.1 | Herausgegeben vom IF^® Vorstand am 24. April 2024)

1. Einleitung

Osseointegration ist definiert als der direkte Kontakt zwischen lebendem Knochen und der Oberfläche des Zahnimplantats ohne dazwischenliegendes Weichgewebe auf Lichtmikroskopebene [1, 2]. Die Art der Knochenkontaktzone hängt von der Art des Knochens ab, der mit der Implantatoberfläche in Kontakt steht. Wenn osteonaler Knochen in direktem Kontakt mit der Implantatoberfläche steht, steht die äußere Schicht der Osteone, die eine geringe oder keine Mineralisierung aufweisen, mit dem Knochen in Kontakt. Dies wurde früher fälschlicherweise als “Fibrointegration” verstanden.

Der Begriff Osseofixation beschreibt die Verankerung des Implantats durch den Chirurgen im kortikalen Knochen. Dies kann durch eine makro-mechanische Verankerung an der ersten, zweiten oder dritten Kortikalis erreicht werden, häufig gefolgt von einer sekundären Osseointegration (oder Osseoadaptation) jener Teile des Implantats, die überhaupt keinen Kontakt mit einer Kortikalis oder dem Knochen haben [3, 4]. Das Zustandekommen der sekundären Osseointegration hängt vom Implantatmaterial und vom funktionellen Reiz auf den bzw. im Knochen ab.

Es gibt wesentliche Unterschiede zwischen den Algorithmen für osseointegrierende und osseofixierte Implantate. Diese Unterschiede sollen den Behandlern zu Schulungszwecken verdeutlicht werden. Darüber hinaus sollten diese Unterschiede bei der Behandlungsplanung, den Implantat-(Verankerungs-)Prinzipien, den chirurgischen und prothetischen Techniken, der Gesamterfolgswahrscheinlichkeit, der Patientenaufklärung und den Folgemaßnahmen im Laufe der Gebrauchsphase der Implantate berücksichtigt werden. Bitte beachten Sie, dass die Kombination von Implantaten zur Osseointegration und zur Osseofixierung in demselben Patienten wissenschaftlich nachgewiesen wurde.

Die Unterschiede in den Algorithmen umfassen die folgenden Aspekte:

• das Implantationsprinzip
• die Patientenauswahl und die Aufklärung
• die Operationstechnik
• der prothetische Ansatz
• das Nachsorge- und Wartungsprogramm
• Verlustursachen

2. Unterschiede zwischen den Algorithmen für osseointegrierte und osseofixierte Implantate

2.1 Das Implantationsprinzip

Osseointegrierende Implantate

• Prinzip: Osseointegrierte Implantate basieren auf einer ankylotischen Verbindung der enossalen Implantatoberfläche mit der Spongiosa. Osseointegration ist der Prozess, durch den das Implantat direkten aber starren Kontakt mit dem Knochen erreicht, ein Kontakt, der direkt nach der Platzierung des Implantats so nicht gegeben war. Osseointegration umfasst die Bildung neuen Knochens und das Wachstum des Knochens in Richtung des Implantats [1, 2, 5, 6]. Dieser Prozess braucht Zeit, die als „Heilungsphase“ bezeichnet wird. Dieser Vorgang wurde jedoch im Detail bisher nicht wissenschaftlich nachgewiesen.
• Bildgebung: Detaillierte 3D-Bildgebung (CBCT) wird häufig vor der Implantation verwendet, um die Qualität und Quantität des Knochens genau zu bewerten, die richtige Position der Implantate zu planen und benachbarte vitale anatomische Strukturen zu vermeiden. Dies ist insbesondere bei älteren Patienten von großer Bedeutung, da die Implantate aus statischer Sicht häufig zu groß für den Kieferknochenbereich sind, in den sie eingesetzt werden müssen [7, 8].

Osseofixated Implants

• Prinzip: Diese Implantate verankern sich hauptsächlich in der zweiten und dritten Kortikalis des Kieferknochens durch makromechanische Verankerung, was eine hohe Stabilität bietet [8-10]. Die Implantate können auch durch Weichgewebe (Schleimhaut- oder Muskelansätze im Bereich der zweiten oder dritten Kortikalis) oder in / durch Hohlräume (enuklierte Zysten, Kieferhöhle, Nasenhöhle) gelangen. Die dritte Kortikalisverankerung bezieht sich auf die Verankerung in der Kortikalis des Processus pterygoideus des zygomatischen Knochens.
• Bildgebung: In erster Linie werden Panoramaröntgenaufnahmen verwendet; postoperativ können jedoch auch CT-Scans oder Cone-Beam-CT verwendet werden, um die gute Verankerung des Implantats in der zweiten oder dritten Kortikalis zu überprüfen. In Fällen schwerer Atrophie können CT-Scans oder Cone-Beam-CT prä- und postoperativ verwendet werden. Der präoperative Einsatz von Cone-Beam-CT dient dazu, die Möglichkeiten zu überprüfen, die zweite Kortikalis mit den lastübertragenden Implantatteilen und den Bohrern zu erreichen. Die Qualität der zweiten Kortikalis ist von geringerer Bedeutung für eine Behandlung, denn die funktionelle Belastung des Knochens wird die Mineralisierung des Knochens in kürzester Zeit verbessern. Denken Sie immer daran: „Es gibt keine Möglichkeit, die Qualität des Knochens zu verbessern, außer ihn immer mehr zur Lastübertragung zu verwenden.“ Bei schwachem (kortikalem) Knochen sollte sich der Chirurg dafür entscheiden, mehr Implantate in den betroffenen Kieferknochen oder Kieferabschnitt zu setzen.

2.2 Die Patientenauswahl

Osseointegrierende Implantate

Die Patientenauswahl erfolgt sehr streng anhand verschiedener Kriterien für den allgemeinen Gesundheitszustand sowie die Knochenqualität und -quantität. Patienten mit unzureichendem Knochen benötigen in der Regel Knochenrekonstruktionsverfahren, ein Verfahren, das immer mit zusätzlichen Risiken verbunden ist [11-13]. Der Gesundheitszustand des Patienten, die Mundhygiene, die Rauchgewohnheiten des Patienten und die chirurgische Erfahrung des Behandlers können diese Behandlungsoption bei vielen Patienten einschränken [15-18]. Es wird geschätzt, dass 40 bis 60 % der Patienten, die osseointegrierte Implantate erhalten sollten, von der Behandlung ausgegrenzt werden – dieser Vorgang wird als „Patientenselektion“ bezeichnet.

Aufgrund der strengen Kriterien für den Mindestgesundheitszustand des Patienten kommt es zudem häufig zu einer Ablehnung älterer Patienten, der Patientengruppe, die Implantate am meisten benötigt [18]. Hauptsächlich aus diesem Grund werden osseointegrierende (ankylosierende) Implantate am ehesten in der Altersgruppe der Patienten zwischen 25 und 60 Jahren eingesetzt.

Osseofixierte Implantate

Osseofixierte Implantate nutzen den basalen Knochen zur Verankerung; daher verfügen fast alle Patienten über ausreichend Kieferknochen für diese unkomplizierte und sichere Methode der Implantologie. Bei dieser Methode ist eine Knochenaugmentation nie Teil des Behandlungsplans. Die vollständige Vermeidung jeglicher Knochenmanipulation erhöht (auch aus finanzieller Sicht) die Anzahl potenzieller Patienten im Vergleich zu der älteren Methode der Implantologie.

Darüber hinaus wurde eine hohe Überlebensrate in Fällen mit einer Vorgeschichte von Parodontitis und Rauchen berichtet [19]. Dennoch stellt die Behandlung mit intravenösen Bisphosphonaten ein unkalkulierbares Risiko für jede Knochenoperation dar, was logischerweise auch bei diesen Implantaten der Fall ist [9, 10].

2.3 Aufklärung des Patienten und Einverständniserklärung

Der Umfang einer medizinischen Aufklärung hängt von mehreren Faktoren ab, darunter:

1. Eingriffsart und -schwere:
   • Je invasiver und risikoreicher der Eingriff, desto umfassender muss die Aufklärung sein.
   • Ein kleiner Routineeingriff erfordert weniger Aufklärung als eine komplexe Operation mit möglichen schwerwiegenden Folgen.
2. Dringlichkeit der Behandlung:
   • Bei Notfällen kann die Aufklärung verkürzt oder entfallen, wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist und eine schnelle Behandlung erforderlich ist.
3. Individuelle Patientenmerkmale:
   • Vorerkrankungen, Alter, kognitive Fähigkeiten und Sprachverständnis beeinflussen die notwendige Detailtiefe.
4. Alternative Behandlungsmöglichkeiten:
   • Patienten müssen über alle sinnvollen Alternativen aufgeklärt werden, einschließlich konservativer Optionen und möglicher Nichtbehandlung.
5. Erwartete Risiken und Komplikationen:
   • Neben den allgemeinen Risiken müssen spezifische individuelle Risiken angesprochen werden, insbesondere wenn der Patient ein erhöhtes Risiko für Komplikationen trägt.
6. Rechtliche Vorgaben:
   • Die Aufklärung muss den gesetzlichen Anforderungen entsprechen, z. B. in Deutschland gemäß § 630e BGB.
7. Patientenwunsch:
   • Manche Patienten wünschen eine besonders detaillierte Aufklärung, während andere eher eine grundlegende Information bevorzugen oder so gut wie gar keine Informationen wünschen.

2.3.1. Osseointegrierende Implantate

Bei der Behandlungsplanung und Einholung der Einverständniserklärung des Patienten müssen die erheblichen Nachteile dieser Methode berücksichtigt werden.

Wesentliche Nachteile der Osseointegrationsmethode:

• Chronische Infektionen (Periimplantitis), die nach ihrem Beginn nicht mehr gestoppt oder beeinflusst werden können. Werden die von Periimplantitis befallenen Implantatbereiche nicht frühzeitig saniert (in erster Linie und am sichersten durch die Entfernung der Implantate), so ist für den Korrektureingriff im Regelfall umfangreicher Knochenaufbau erforderlich, der weitaus weniger häufig ist als der Knochenaufbau, der vor der ersten Implantation durchgeführt wurde.
• häufige Notwendigkeit von Knochenaufbauten für die Erstbehandlung
• lange Behandlungszeiten (bis zu zwei Jahre)
• geringe Lebenserwartung des Implantats in der Mundhöhle (temporäre Implantate)
• es gibt kaum Möglichkeiten, schnell und einfach Korrektureingriffe im Versagensfall durchzuführen
• sehr umfangreicher (für immer fortwährender) Pflege- und Erhaltungsaufwand für die Patienten

Osseointegrierte Implantate weisen eine durchschnittliche Überlebenszeit zwischen acht und zehn Jahren auf. Nach diesem Zeitraum können dennoch einige der gesetzten Implantate in der Mundhöhle überleben. Es tritt sehr häufig Periimplantitis auf, welche die Lebensqualität der Patienten negativ beeinflusst und den Wunsch zur Entfernung der Implantate (im Hinblick auf die Vermeidung von weiteren Leiden) bei fast allen betroffenen Patienten aufkommen lässt. Bis zum Erreichen des achten bis zehnten Dienstjahres ist jedoch der Großteil der osseointegrierten Implantate verloren gegangen, bzw. die verbliebenen Implantate wurden mit mehr oder weniger schweren Infektionen aufgrund von Periimplantitis befallen. Patienten müssen darüber informiert werden, dass osseointegrierte Implantate eher temporäre und riskante Implantate sind, die die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigen können bzw. werden.

Laut Literatur tritt bei diesen Implantaten in bis zu 80 % der Fälle eine Periimplantitis (berechnet auf Implantatniveau) auf. Das Auftreten dieser Krankheit ist nicht von der richtigen Platzierung, Wartung oder Reinigung abhängig. Es ist das Design des Implantats selbst, das diese Krankheit verursacht [39, 40]. Daher können osseointegrierte Implantate nicht als dauerhafte Lösung für die Patienten betrachtet werden, es handelt sich eher um langfristige temporäre Implantate. Dies reduziert ihre Wirksamkeit und Anwendbarkeit im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden stark.

Diese Tatsache beeinflusst auch den möglichen Behandlungsplan stark, da Zähne, die länger als acht bis zehn Jahre im Mund verbleiben, (aus ethischen Gründen) nicht entfernt werden können, um eine umfassendere Behandlung zu planen und durchzuführen, die langfristig anhalten sollte.

Wenn osseointegrierte Implantate ersetzt werden müssen, dauert der erforderliche Eingriff mindestens genauso lange wie der erste Eingriff, mit der Ausnahme, dass in vielen Fällen (wenn eine Periimplantitis der Grund des ersten Implantatverlusts war) zusätzliche Schritte zur Knochenaugmentation (Knochenaufbau) durchgeführt werden müssen. Die Risiken von Knochenaugmentationen müssen von den Patienten berücksichtigt werden, und daher müssen sie vom behandelnden Arzt vor Beginn der Erstbehandlung auch dann über diese Risiken und den Aufwand bei Korrektureingriffen informiert werden, wenn Knochenaufbau nicht beim Ersteingriff zur Anwendung kommt.

Bei angemessener Aufklärung würde sich heute praktisch kein Patient jemals für dieses Verfahren der „Osseointegration“ entscheiden. Die Industrie, die von der Industrie abhängigen Universitäten und viele Behandlungsanbieter schaffen es jedoch immer noch, osseointegrierte Implantate zu verkaufen. Dies ist nur deswegen möglich, weil die breite Öffentlichkeit sich des negativen Risiko-Nutzen-Verhältnisses noch nicht bewusst ist. Daher erhalten die meisten Patienten wahrscheinlich unvollständige oder unwahre Informationen, bevor sie die Einwilligung unterzeichnen. Ohne vollständige Informationen über die alternative Behandlung (z.B. die viel risikoärmere Methode der Osseofixation) kann der Patient keine gültige Einwilligung unterzeichnen. Es ist schwer vorstellbar, dass sich ein Patient einer Behandlung mit mehreren chirurgischen Eingriffen über sechs bis achtzehn oder mehr Monate unterziehen würde, wenn mit der Methode der Osseofixation innerhalb von drei Tagen dasselbe klinische Ergebnis (feste Zähne auf Implantaten) erreicht werden kann.

Die Entfernung von osseointegrierten Implantaten ist aufwändig und oft mit weiteren Verlusten an Knochensubstanz verbunden. Da Periimplantitis oder periimplantäre Entzündungen (Mukositis) in bis zu 80 % der Fälle auftreten können, ist die Notwendigkeit der späteren Implantatentfernung geradezu immanent. Aus diesem Grund muss hierüber und über den zu erwartenden Umfang des Verlustes an Kieferknochen umfangreich aufgeklärt werden. Hinweise auch zu dem dann zu erwartenden massiv schlechteren (bis fehlendem) Prothesenhalt sind unerlässlich.

2.3.2 Osseofixierte Implantate

Die Situation ist für diese Implantatsorte völlig anders als für osseointegrierte Implantate. Osseofixierte Implantate verursachen keine Periimplantitis, soweit sie korrekt eingesetzt und gepflegt werden. Daher haben diese Implantate keine begrenzte Haltbarkeitsdauer, sie halten potentiell bis zum Lebensende des Patienten.

Selbst wenn während der Nutzungsdauer Komplikationen auftreten, können osseofixierte Implantate entfernt und sofort durch ein oder mehrere neue osseofixierte Implantate ersetzt werden. Auch bei diesem Korrektureingriff müssen keine Heilungszeiten berücksichtigt werden, der Prozess ist unkompliziert und birgt keine zusätzlichen Risiken neben den üblichen Risiken einer jeder chirurgischen Intervention.

Informationen über besondere potenzielle Risiken bei einem Versagen osseofixierter Implantate müssen den Patienten nicht mitgeteilt werden, da solche Risiken nicht bestehen. Es reicht aus, den Patienten zu informieren, dass er den behandelnden Arzt aufsuchen sollte, wenn eine Unregelmäßigkeit beobachtet oder gefühlt wird oder wenn Schmerzen auftreten.

Osseofixierte Implantate sind im Regelfall leicht zu entfernen, weil die Oberflächen komplett glatt sind. Über das Auftreten von periimplantären Entzündungen wurde in der Literatur für diese Implantate nicht berichtet. Alle bekannten Publikationen berichten, dass diese Erscheinung bei osseofixierten Implantaten nicht beobachtet wurde.

2.3.3 Fazit

Diese Informationen werden wie folgt auf die beiden heute zur Verfügung stehenden oralen Implantattechnologien angewendet:

Der Ersatz von Zähnen durch osseofixierte Implantate ist ein unkomplizierter und sehr risikoarmer Prozess, bei dem der Zahn entfernt und das / die Implantat(e) sofort eingesetzt wird / werden. Die Risiken beim Einsetzen des neuen Implantats übersteigen nicht die Risiken, die mit der Entfernung des Zahns verbunden sind. Die frisch eingesetzten Implantate werden dann sofort in einem Sofortbelastungsprotokoll mit Kronen ausgestattet. Dieses Verfahren ist vorteilhaft im Vergleich zu Wurzelkanalbehandlungen (die giftige und nekrotische Substanzen im Körper hinterlassen) und zu Parodontalerkrankungen, die ohnehin durch keine Therapie beeinflusst werden können. Der Patient hat jederzeit das Recht, auf seinen Wunsch hin beschädigte Zähne entfernen zu lassen, ohne dass eine Wartezeit zur Bedenkzeit anfällt.

Wenn man die geringen Risiken, die mit der Installation osseofixierter Implantate einhergehen, das Fehlen langfristiger Risiken (wie Periimplantitis, wie sie bei herkömmlichen 2-Phasen-Implantaten auftritt), den unkomplizierten Behandlungsverlauf mit maximal einigen Tagen ohne feste Zähne während der Erstbehandlung, die geringe Invasivität (insbesondere aufgrund der Vermeidung von Knochenaugmentation oder Knochentransplantationen) und den sehr geringen Anforderungen an die Patientencompliance und Reinigung (beides sind potenzielle Risikofaktoren für das Scheitern der Behandlung bei osseointegrierten Implantaten) berücksichtigt und vergleicht, erfordert die Platzierung osseofixierter Implantate nur minimale Informationen der Patienten und keine besondere oder gar schriftliche Zustimmung.

Die Verfügbarkeit osseofixierter Implantate hat heute den Bedarf an Patienteninformationen für diejenigen Behandler erheblich verändert, die für sich (und ihre Patienten) entscheiden, weiterhin traditionelle oder sogar veraltete osseointegrierte Implantate zu platzieren.

Andererseits sind Behandler, die die Methode der Osseofixation anwenden, nicht verpflichtet, ausführliche Erläuterungen zur Alternative der osseointegrierten Implantate abzugeben, denn es ist klar, dass sich der umfassend informierte Patient niemals für diese Methode entscheiden würde, die (im Vergleich zur Methode der Osseofixation) nur Nachteile und nicht einen einzigen Vorteil hat.

2.4 Die Operationstechnik

Osseointegrierende Implantate

• Implantatinsertion: Osseointegrierende Implantate werden nach einer Implantatosteotomie in die Spongiosa eingesetzt. Diese Implantatosteotomie (Implantatbohrung) führt zu beschädigten Knochensystemen entlang der Osteotomie. Um eine primäre Stabilität zu erreichen, wird die Implantatosteotomie kleiner gehalten als der tatsächliche Umfang des Implantats. Durch das Einsetzen des Implantats wird es in die vorbereitete Knochenhöhle gedrückt. Dadurch entsteht ein primärer Knochen-Implantat-Kontakt. Konische Implantate erreichen tendenziell eine höhere Primärstabilität als zylindrische Implantate. Nach der Theorie der „Osseointegration“ wird diese Kontaktzone im Laufe der Zeit umgestaltet, was zu einer Neubildung von Knochen führt, die als sekundärer Knochenkontakt bezeichnet wird [5]. Die Stabilität des Implantats hängt also hauptsächlich vom Prozess der Osseointegration ab, der im Laufe der Zeit stattfindet. Daher ist eine Heilungsphase erforderlich, bevor das Implantat belastet werden kann. Dieser dynamische Prozess der Knochenumbildung wirkt sich direkt auf die primäre Stabilität des Implantats aus. Daher kann die Stabilität des Implantats während der ersten drei bis vier Wochen der „Heilung“ abnehmen [6]. Jede Störung dieses Heilungsprozesses kann zu einem frühen Implantatversagen führen. In der Literatur wird die Ursache für ein frühes Implantatversagen (d. h. vor dem Einsetzen der Prothese) auf die Bildung von Bindegewebe zwischen dem Implantat und dem umgebenden Knochen in der frühen Heilungsphase zurückgeführt [20]. Obwohl es keine definitive Definition des primären prädisponierenden Faktors gibt, der zu einem frühen Implantatversagen führt, können mehrere Faktoren dazu beitragen, wie z. B. Knochenqualität und -quantität, der Gesundheitszustand des Patienten, Rauchgewohnheiten, Implantatstelle und -technik, die Größe des eingesetzten Implantats (Durchmesser und Länge), das eingesetzte Drehmoment, die chirurgische Technik und Geschicklichkeit und ihre Kombination mit dem Transplantationsverfahren [20–25]. Knochenaugmentationsverfahren werden häufig eingesetzt, um dem vorhandenen (atrophierten) natürlichen Knochen knochenähnliches Gewebe hinzuzufügen. Bei einer solchen „Augmentation“ wird das Skelett des Patienten chirurgisch so verändert, dass das an sich (fast immer / grundsätzlich zu große) Implantat vom alten Typ hineinpasst [24, 25]. Knochenaugmentationen erhöhen die Kosten und die medizinischen Risiken des Verfahrens. Darüber hinaus verlängern sie die Behandlung aufgrund der zusätzlich erforderlichen Heilungszeit für das „Transplantat“ [26]. Viele Untersuchungen [27-29] haben den Zusammenhang zwischen frühem Implantatversagen und Knochentransplantationen hervorgehoben.
• Behandlungsschritte: Während die Platzierung osseointegrierender Implantate ein einstufiger Vorgang ist, sind für diese Implantate zusätzliche chirurgische Schritte erforderlich, da ihr Bedarf an Knochen groß ist. Nur wenige Patienten verfügen über genügend natürlichen Knochen, um osseointegrierende Implantate ohne Knochenaugmentation aufzunehmen.

Osseofixierte Implantate

• Implantatinsertion: Osseofixierte Implantate können in frische Extraktionsalveolen oder lange nach der Extraktion in verheilte Knochenstellen eingesetzt werden. Sie werden vom Chirurgen aktiv direkt in der zweiten oder dritten Kortikalis verankert. Dies schafft sofort eine hohe Stabilität [9, 10, 30, 31]. Während Implantate zur Osseointegration durch die Schleimhaut auf der oralen Seite des Alveolarkamms dringen, dringen osseofixierte Implantate auch durch die andere Seite des Kieferknochens (die zweite Kortikalis) und oft (je nach Anatomie der Stelle) auch durch oder zumindest in die Weichteile auf der anderen Seite der zweiten oder dritten Kortikalis. An einigen anatomischen Stellen erreichen die Implantate Muskelansatzbereiche, was einen außergewöhnlich starken Schutz gegen Mineralisationsverlust durch die Muskelkräfte bietet [31].
• Behandlungsschritte: Die sofortige funktionelle Belastung ist die erste Methode der Wahl. Die Prothese wird innerhalb von 72 Stunden, also bevor die osteonale Umgestaltung einsetzen kann, fest mit dem Implantat verbunden. Die Prothese dient nicht nur als Kauhilfe, sondern auch als (notwendige) Schiene zur Stabilisierung der Implantate.

2.5 Die prothetische Behandlung

Osseointegrierende Implantate

• Belastungsprotokoll: In den meisten Fällen wurde die konventionelle verzögerte Belastung betont; daher wird das Implantat erst belastet, nachdem die Osseointegration sichergestellt ist, d. h. nach mehreren Monaten. Eine sofortige funktionelle Belastung kann in bestimmten Fällen angewendet werden. Die Literatur berichtete über eine erhöhte Inzidenz von Implantatversagen bei einem sofortigen Belastungsprotokoll bei osseointegrierenden Implantaten im Vergleich zu verzögerter Belastung [32-35] und hob die Rolle des Rauchens, der Implantatlänge [32], der Implantatstelle [33] und der Knochentransplantation hervor.
• Design der Prothese: Sie kann entweder fest oder herausnehmbar sein (z.B. auf einem Steg); bei einer implantatgestützten Prothese wird die finale Prothese nach der Heilungsphase eingesetzt oder unterfüttert.

Osseofixierte Implantate

• Belastungsprotokoll: Aufgrund der stabilen Verankerung in der zweiten oder dritten kortikalen Knochenschicht können Implantate sofort mit hohem, vorhersehbarem Erfolg und ausgezeichneter biomechanischer Kraftverteilung belastet werden.
• Design der Prothese: Festsitzende Prothesen werden sogar in stark resorbierten Fällen verwendet, mit deutlicher Verbesserung der Mundgesundheit und -funktionen des Patienten sowie hoher berichteter Patientenzufriedenheit und verbesserter Lebensqualität [19, 30, 36].
• Zahnersatz: Der Zahnersatz wird innerhalb von 72 Stunden nach der Implantation befestigt und dient zur Stabilisierung der Implantate.

Zirkonium wird intensiv und mit hohem Erfolg sowohl auf osseointegrierenden als auch auf osseofixierten Implantaten als Brückenmaterial verwendet [37, 38].

2.6 Das Nachsorge- und Wartungsprogramm

Osseointegrierende Implantate

• Nachsorge: Regelmäßige Kontrolluntersuchungen zur Überwachung der Osseointegration und zur Anpassung der Prothesen sind erforderlich. Der vollständige Heilungsprozess (d. h. der Zeitraum für Anpassung und Konsolidierung) dauert bis zu zwei Jahre. Dies bedeutet, dass nach Erreichen der „Osseointegration“ und Belastung des Implantats mit weiteren Anpassungen des Knochens und Veränderungen seiner Morphologie zu rechnen ist. Einige dieser Veränderungen werden als „Periimplantitis“ bezeichnet. Obwohl wir heute wissen, dass der Beginn einer Periimplantitis eine knochenbedingte Entwicklung ist und nicht hauptsächlich das Ergebnis einer Infektion [39, 40], wird eine regelmäßige Mundhygiene als notwendig angesehen, um ein Fortschreiten der Periimplantitis zu vermeiden. Es wird angenommen, dass medizinische und lokale Faktoren, Rauchen und hohes Alter Kofaktoren für die Entstehung einer Periimplantitis sein könnten [14-18].

Osseofixierte Implantate

• Nachsorge: Je nach Art der prothetischen Konstruktion und weiteren Umständen der Behandlung findet der erste Kontrolltermin ein bis drei Monate nach der Erstbehandlung statt, danach alle neun bis zwölf Monate. Nach zwei bis vier Jahren können die meisten Patienten zu längeren Kontrollintervallen überwiesen werden. Das Nachsorgeprotokoll umfasst die Anpassung der Kauflächen, die Erhöhung der Bisshöhe und der sagittalen Bissstellung, die Überprüfung der Implantatstabilität und die Wiederherstellung der freien Beweglichkeit der Brücke gegenüber der Schleimhaut am Kieferknochen. Durch die Korrektur früher Kontakte und falscher Belastungen kann eine Regression jeglicher kortikaler Überlastungsosteolyse erreicht werden, vorausgesetzt, dieser Eingriff erfolgt rechtzeitig [41].

Die diskutierten Unterschiede im Algorithmus spiegeln die unterschiedlichen Prinzipien der Verankerung und Behandlung zwischen osseointegrierenden und osseofixierten Implantaten wider. Ihr Verständnis spielt eine wichtige Rolle für die Erzielung erfolgreicher Behandlungsergebnisse und die spätere Beurteilung der Notwendigkeit einer korrekten Behandlungsplanung, einer erfolgreichen chirurgischen und prothetischen Phase, der Wartung und des Nachsorgeprotokolls im Allgemeinen (einschließlich Korrektureingriffe).

2.7 Implantatversagensarten

Osseointegrierende Implantate

In der Literatur wird ein Zusammenhang zwischen den 2-stufigen rauen Implantaten und der Häufigkeit von periimplantärer Mukositis oder Periimplantitis beschrieben [42, 43]. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit mit 57 Studien berichteten Dreyer et al. [42] von einer Häufigkeit von 1,1 % bis zu 85,0 % der Periimplantitis auf Implantatebene, mit einer Prävalenz von 0,4 % innerhalb von drei Jahren bis 43,9 % innerhalb von fünf Jahren. Eine andere Studie von Derks et al. [43] zeigte, dass die Periimplantitis früh begann und dass im zweiten und dritten Jahr 52 % bzw. 66 % der Implantate einen Knochenverlust von >0,5 mm aufwiesen. Diese Komplikation wird mit großer Wahrscheinlichkeit den Gesamterfolg des Implantats und der Behandlung beeinträchtigen, da sie das gesamte Implantat gefährdet, bis es entfernt wird oder von alleine herausfällt.

Periimplantitis reduziert die Patientenzufriedenheit und Lebensqualität erheblich.

Darüber hinaus wurden in Berichten eine Reihe mechanischer Fehler dokumentiert, darunter Kronenfrakturen, Gerüstfrakturen, Schraubenlockerungen, Schraubenfrakturen und Vorrichtungsfrakturen [44]. Daher bevorzugen manche Implantologen die Verwendung von Schraubprothesen, um die Möglichkeit zu gewährleisten, die Prothese abzuschrauben, um den gebrochenen Teil zu ersetzen, und / oder die Implantate bei mechanischen Komplikationen entfernen zu können.

Osseofixierte Implantate

Osseofixierte Implantate entwickeln aufgrund ihrer glatten Oberfläche niemals eine Periimplantitis [3, 9, 14]. Die einzige Ausnahme besteht darin, dass der Behandler oder der Patient die polierten Implantatoberflächen aufraut.

Andererseits besteht bei osseofixierten Implantaten das Risiko einer mechanischen Überlastung, insbesondere während der ersten 24 Monate. Um diese Komplikation zu vermeiden, sind daher regelmäßige klinische Nachuntersuchungen zur Untersuchung und Anpassung der Okklusion des Patienten obligatorisch. Der wichtigste Nachuntersuchungstermin ist die Kontrolle nach drei Monaten [3, 9, 41].

Darüber hinaus kann es beim Einsatz dieser Implantate bzw. des gesamten Bone-Implant-Prosthetic-Systems (BIPS) zu einem Versagen kommen, wenn die stabilisierende starre Schiene des BIPS ganz oder teilweise verloren gegangen ist (prothetische Lockerung von Kronen, Brückenfrakturen) oder die Prothese mit temporärem Zement fixiert wurde [45].

3. Highlights zu osseofixierten Implantaten

Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass osseofixierte Implantate im Vergleich zu Fällen, die mit konventionellen osseointegrierenden Implantaten behandelt wurden, eine deutliche Verbesserung der Mundgesundheit bewirken. Viele Forscher dokumentierten hohe Überlebens- und Erfolgsraten, wobei der größte Vorteil im Fehlen einer Periimplantitis bei osseofixierten Implantaten besteht [46–65].

Wenn daher die Verwendung konventioneller (osseointegrierender) Implantate geplant wird, ist es von entscheidender Bedeutung, genaue Patienteninformationen sicherzustellen. Dies insbesondere bei Patienten mit beeinträchtigter Kieferknochenmenge, die eine zusätzliche Knochenaugmentation erfordern würden. Heute gelten aktualisierte Anforderungen: Dazu gehören Informationen für den Patienten darüber, dass in der oralen Implantologie ein Knochenaufbau gar nicht mehr erforderlich ist und dass das Standardbehandlungsprotokoll für osseofixierte Implantate ein sofortiges Funktionsbelastungsprotokoll umfasst.

Mit Hilfe der Methode der Osseofixierung wurde in den letzten Jahren ein Durchbruch in der Behandlung von Kiefer- und Gesichtsdefekten erreicht, da diese Implantate hohe Langzeitüberlebensraten aufweisen und zugleich extrem wenig Kieferknochen benötigen. Weitere Vorteil sind das sichere Erreichen einer akzeptablen Ästhetik, wie sie bei osseointegrierten Implantaten (bei vergleichbaren Patientenfällen) nicht annähernd erreicht werden kann. Eine signifikante Verbesserung der Ästhetik und Funktion geht mit der Erhöhung des Selbstwertgefühls und der Zufriedenheit des Patienten sowie mit einer höheren Lebensqualität einher [60–65].

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